Здравствуйте. Меня зовут Ромадова Ирина Алексеевна. Я врач детский проктолог.
Сегодня я хочу разобрать тему – запоры при детском церебральном параличе. Такие детки ко мне обращаются, и помимо запора у таких деток и так имеется комплекс различных проблем другого характера, неврологических, ортопедических, и запоры, к сожалению, у таких детей тоже встречаются очень часто.
Когда мы сталкиваемся с запором у ребёнка с ДЦП, здесь всегда приходится оценивать множество факторов. Если вы сталкивались с ДЦП, то вы знаете, что есть различные виды ДЦП. Сказать, что у ребенка ДЦП - это не сказать ничего. Потому что есть детки с ДЦП, у которых есть небольшие ограничения функций конечностей. И есть детки с ДЦП, которые даже статически положение туловища удерживать не могут. Они лежачие, у них нарушения глотания и т. д. И естественно, в каждой ситуации будет разная тактика ведения пациента.
Запоры при ДЦП важно разделять на органические и функциональные.
Важно, потому что, мы знаем, что при ДЦП происходит поражение нервной системы, а моторика кишечника напрямую завязана на нервную систему. К сожалению, в некоторых ситуациях могут поражаться именно нервы, иннервирующие кишечник. И если есть поражение периферических нервов, которые иннервируют кишечник, то будет страдать моторика, и пациент будет вестись по принципу пациента со спинальной патологией, когда не иннервируется кишечник, перистальтики нет, пропульсивной волны нет, и нам остаются только регулярные клизмы для опорожнения кишечника. К счастью, таких деток при ДЦП в разы меньше нежели функциональных детей. А при функциональной патологии гораздо легче и проще скорректировать ситуацию.
При функциональной патологии большинство проблем связано с нарушением глотания. Дисфагия – это одна из самых больших проблем, потому что ребенок не может глотать кусочки, чаще всего пища дается ребенку блендированная, пюрированная, либо вообще зондовое питание производится, и того, что бы стимулировало перистальтику, этих кусочков, грубого волокна ребенок не получает. Так же если глотательный рефлекс присутствует, но он снижен, родители во много боятся дать какие-то кусочки из-за страха поперхиваний и возможной аспирации содержимого с развитием последующей пневмонии.
Что можно делать в таких ситуациях? Если у ребенка выраженные проблемы с глотанием можно использовать варианты либо специализированных смесей, которые обогащены пищевым волокном, чтобы стимулировать моторику кишечника. Либо если ребенок все же в состоянии глотать, то не блендировать пищу, а например вилкой разминать. То есть измельчать, но все же оставлять кусочки, это будет помогать стимуляции моторики. Плюсом возможно введение дополнительного пищевого волокна в виде различных вариантов растворимых и не растворимых волокон, которые можно замешать в пищу. Волокна разбухают и с измельченной пищей не будут давать больших кусков, которые невозможно проглотить, и можно ввести в рацион ребенка данную продукцию.
Очень важно постараться максимально увеличить количество пищевого волокна, которое поступает в ЖКТ, чтобы стимулировать моторику. Максимально искать возможности вводить пищевое волокно рацион, потому что это база. Без пищевого волокна кишечник очень плохо работает, даже если в нем нет органического поражения.
Второй момент – это отсутствие подвижности. Чаще всего проблема запора будет у пациентов со сниженной подвижностью. Если при ДЦП активность присутствует у ребенка, то склонность к запорам будет меньше за счет физической активности. Но в отсутствии физической активности можно использовать массаж живота, который вы можете делать и дома ежедневно, что будет помогать стимулировать моторику кишечника. Можно какие-то пассивные гимнастики делать. Естественно, это все обговаривается с неврологом и с ортопедом. И то, что разрешают вам врачи в качестве гимнастики обязательно выполнять, чтобы хоть какая-то двигательная активность создавала напряжение, чтобы помогать стимулировать моторику помогать работать ЖКТ.
Еще одна причина запоров у детей с ДЦП – препараты, которые назначаются по неврологическим показаниям. К сожалению, очень большое количество неврологических препаратов имеют побочные эффекты в виде торможения моторики, а если ребенок и так обездвижен, это все еще усугубляется.
Здесь рекомендуется адекватный подбор слабительных препаратов, которые будут помогать моторике кишечника. Прием слабительных препаратов может быть довольно длительным, поэтому здесь задача подобрать дозировки препаратов, которые можно применять длительно. И использовать их в качестве слабительного, так как мы понимаем, что обездвиженность, нарушение глотания, все это будет присутствовать на длительной основе, поэтому и коррекцию работы кишечника лучше проводить при помощи слабительных препаратов, нежели копить осложнения, каловые завалы, застои и потом появится необходимость ребенка клизмить, появится еще и каломазание. Проблем и так хватает, чтобы еще и каломазанием мучиться. Поэтому не бойтесь приема слабительных препаратов. Если у ребенка есть запор и введение пищевого волокна, а так же физическая активность не помогает, то здесь необходим подбор слабительных препаратов.
Еще одна неочевидная проблема может быть – это спазм мышц промежности. Есть ДЦП при которых выраженный спазм нижних конечностей и, в том числе, мышц промежности. Это спастическое состояние мышц промежности даже при нормальной функции ЖКТ не дает возможности опорожнить кишечник, потому что спазмированные мышцы промежности не могут расслабиться и эвакуировать содержимое из кишечника. Тоже большая проблема, но корректируемая. В таких ситуациях чаще всего ботулинотерапией. Я думаю, что, если вы сталкивались со спастикой при ДЦП ваши неврологи и ортопеды рассказывали о возможности ботулинотерапии для скелетной мускулатуры. Точно по такому же принципу работает ботулинотерапия в мышцы промежности, в анальный сфинктер, чтобы дать возможность опорожняться. И если ребенок получает достаточно пищевого волокна, он достаточно активен, но именно в процессе похода в туалет он не может расслабиться из-за спазма и опорожнится, то здесь я бы рассмотрела ботулинотерапию.
Возможно, спазм может сочетаться с уже накопленными проблемами с моторикой, тогда может применяться комплексное сочетание методов. Это пищевые волокна + слабительные препараты + ботулинотепапия и т.д.
Вообще это всегда очень сложные и тяжелые детки, но важно, что если у ребенка с ДЦП есть запор, то его нужно лечить. Я понимаю, что проблем масса и это может казаться не важным, но когда уже начнется каломазание, когда начнется хроническая задержка стула, когда разовьется интоксикация, это все будет гораздо хуже и тяжелее корректировать. Поэтому, если есть признаки запора, его нужно убирать.
Какие конкретные методики лечения запора - это расширение пищевых волокон в рационе, либо это активизация в сочетании с массажами, либо это ботулинотерапия, либо это консервативный подбор слабительных, здесь нужно в каждой индивидуальной ситуации разбираться. Только на личном приеме можно что-либо конкретное рассказывать, подобрать и решить, что с этим делать. Но если есть признаки органического поражения кишечника, то здесь надо уже рассматривать вопрос программы управления кишечником, то есть подбора клизм для очищения кишечника у такого ребенка.