Диагностика боевое ПТСР
Распознавание - это первый шаг к управлению реакцией на боевой и оперативный стресс (COSR). Не существует критериев, основанных на количестве, типе, тяжести или продолжительности признаков или симптомов, которые определяют наличие или отсутствие COSR. Коллеги и начальники военнослужащих часто первыми распознают COSR. Военнослужащие могут распознать появление COSR у себя.
Модель боевого и оперативного стресса
Определение COSR — COSR происходит в рамках модели континуума. Концептуально модель включает в себя следующее:
-Готовность - оптимальное функционирование, хорошая тренировка и подготовленность.
-Реагирование – легкое и кратковременное расстройство, сопровождающееся раздражительностью, беспокойством, плохим сном, плохой концентрацией внимания.
-Травма – более тяжелое и стойкое расстройство. Более высокий риск заболеваний, бессонницы, стойкого стыда или вины, симптомов паники или гнева.
-Плохое самочувствие – стойкое и приводящее к инвалидизации расстройство, сопровождающееся потерей функций. Симптомы часто сохраняются в течение многих недель и могут прогрессировать. Могут наблюдаться депрессия, беспокойство и употребление психоактивных веществ (как вариант самопомощи у прибегавших к ПАВ до военных действий, так и впервые).
Первый шаг в выявлении COSR происходит на уровне коллег и руководителей подразделений. Первоначальное медицинское обследование часто проводится в суровых условиях службы, при ограниченном доступе к специалистам в области психического здоровья, что создает трудности для оценки и оказания первичной помощи. Первоочередной задачей является определение элементов COSR, которые требуют немедленного внимания, а также элементов, которые могут быть подвержены простому вмешательству.
К основным элементам оценки относятся:
-Текущие симптомы, факторы стресса и степень нарушения
-Недавние потери, травмы или воздействие травмирующих событий (например, перестрелок или взрывов)
-История болезни
-Обследование на наличие серьезных психических заболеваний
-Оценка безопасности для себя, окружающих, подразделения и миссии
Дополнительно мы оцениваем следующие психосоциальные проблемы:
Межличностные проблемы
Условия жизни
Стрессоры в подразделении
Стрессоры, связанные с руководством
Темп работы
Текущая работа
Степень профессиональной подготовки
История прошлых командировок
Ощущаемая поддержка в подразделении
Психиатрическая экспертиза, включающая анализ истории психического здоровья, оценку употребления психоактивных веществ и обследование психического статуса
Медицинский осмотр для исключения медицинских или неврологических заболеваний
Если в анамнезе были травмы головы, возможно, проведение визуализации для исключения черепно-мозговой травмы (МРТ и тд.)
Армия как правило уделяет особое внимание способности военнослужащего выполнять свою работу, поскольку профессиональные нарушения могут подвергать риску других сотрудников подразделения. Дополнительные источники могут предоставить ценную информацию о работе военнослужащего. Например, руководитель военнослужащего часто может предоставить информацию о его должностных требованиях, а также замечания по поводу производительности и/или нарушений.
Однако опасения военнослужащих по поводу потенциальной стигматизации могут стать препятствием для получения помощи в рамках COSR, в том числе опасения, что обращение за помощью может навредить их карьере (т.е. их могут считать слабыми), или руководители службы могут потерять к ним доверие.
Совпадение с психиатрическими и медицинскими состояниями — многие психические расстройства изначально могут быть классифицированы как COSR. Обозначение COSR применяется к военнослужащим с различными проявлениями признаков, симптомов, неадекватного поведения или нарушений, вызванных боевым стрессом. В отличие от этого, диагноз психического расстройства основывается на наличии или отсутствии определенных симптомов или поведения в течение определенного периода времени, которые сопровождались нарушениями или дистрессом. Психические расстройства диагностируются с помощью тщательного психиатрического обследования.
Психические расстройства, возникающие в результате воздействия травмирующих событий, включают острое стрессовое расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство, тяжелое депрессивное расстройство и расстройство адаптации.
К медицинским состояниям, которые, возможно, необходимо отличать от COSR или выявлять у пациентов с синдромом, относятся:
-Черепно-мозговая травма
-Инфекционные заболевания
-Обезвоживание/недостаточное питание
-Абстиненция от алкоголя и других наркотиков
-Химические или ядерные боевые отравляющие вещества и антидоты (например, атропин)
ПЕРВИЧНАЯ ПОМОЩЬ
Целью управления реакцией на боевой и оперативный стресс (COSR) в течение 72-часового периода является стимулирование адаптивного поведения при стрессе и сведение к минимуму последствий синдрома. Первоначальное лечение, как правило, состоит из консервативных мер; в некоторых случаях они могут сопровождаться медикаментозным лечением или психотерапией.
Для лиц, отнесенных к категории “реагирующих” или “пострадавших”, первоначальное вмешательство осуществляется в их подразделениях и часто не требует привлечения медицинского персонала. Для тех лиц, чьи симптомы или нарушения сохраняются или являются серьезными, эти протоколы требуют медицинского обследования.
Принципы — Первоначальное управление COSR основывается на принципах краткости, непосредственности, контакта, ожидаемости, близости и простоты (BICEPS).
Краткость – Первоначальное вмешательство в COSR длится не более одного-трех дней.
Оперативность – вмешательство должно быть начато как можно скорее.
Контакт – под контактом или центральной ролью понимается акцент на участии руководителей подразделений военнослужащего в оказании им помощи, отчасти для того, чтобы напомнить военнослужащему, что он продолжает оставаться частью подразделения.
Ожидание – принимаются меры для нормализации реакции военнослужащего на стресс посредством:
•Заверение в том, что COSR является распространенным явлением и чаще всего преходящим
• Поощрение продолжать считать себя членом отделения, а не пациентом
• Ожидание того, что они вернутся в отделение в течение нескольких часов или дней
Близость – Военнослужащий, как правило, должен находиться рядом со своим родительским подразделением и отдельно от медицинских/хирургических пациентов, чтобы сохранить свою индивидуальность и связь с подразделением и миссией.
Простота – Первоначальное управление COSR сосредоточено на восполнении истощенных физиологических резервов посредством отдыха и питания.
Другие принципы управления (соответствующие принципам оказания первой психологической помощи) включают:
Создание чувства безопасности
Поощрение успокоения и снижения физиологического возбуждения Восстановление чувства личной и/или групповой эффективности.
Восстанавливает чувство связи с другими людьми
Вселяет надежду
Острые симптомы, такие как оцепенение, внезапная дезориентация, отстраненность или невосприимчивость, обычно называют “острой стрессовой реакцией”. Шестиэтапная процедура под названием YaHaLOM или iCover, демонстрирующая потенциал быстрого восстановления функций во время операций, была разработана Силами обороны Израиля и адаптирована армией Соединенных Штатов. Это комплексные мероприятия, и персонал должен быть обучен заранее. Эти шаги направлены на быстрое восстановление ориентации на задачу и способности выполнять миссию и включают в себя концепции успокоения и связанности.
Консервативные меры — Консервативные меры для пациента с COSR включают восстановительные мероприятия, такие как питание, гидратация, гигиена и отдых/сон, а также общение с поддерживающими лицами в отделении и дома.
Эффективность этих мер при COSR не оценивалась в опубликованных клинических исследованиях. Описательные отчеты показывают, что у многих военнослужащих, испытывающих COSR, симптомы проходят в течение нескольких часов или дней.
Фармакотерапия — Предыдущий опыт медицинской помощи в боевых условиях показал целесообразность применения бензодиазепинов в экстренных случаях при сильном возбуждении, связанном с COSR. Существует очень мало доказательств в пользу какой-либо конкретной фармакотерапии COSR. Вместо этого может быть полезна фармакотерапия, направленная на устранение конкретных симптомов, например, обеспечение восстановительного сна. Часто для этого используются седативно-снотворные средства короткого действия. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, как правило, не помогают при острых состояниях, но могут быть полезны людям с длительными симптомами.
Если военнослужащий, получавший психотропные препараты для лечения COSR, возвращается на действительную службу, следует оценить влияние этого препарата на его рабочие обязанности (в частности, на такие задачи, как охрана, вождение автомобиля и обращение с оружием).
Постоянные симптомы — Протокол армии США предусматривает повторную оценку лиц с постоянными симптомами, поведением или нарушениями на предмет наличия заболеваний или психических расстройств через 72 часа. В некоторых случаях такая оценка может быть проведена на месте, в то время как в других случаях оценка может быть доступна только в учреждениях, удаленных от линии фронта. Персонал, который возвращается к выполнению своих обязанностей после оценки, имеет постоянный доступ к ресурсам, включая поддержку подразделения, капелланов и медицинскую и психиатрическую помощь.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Исследования конфликтов, произошедших в 2010-х годах, дают некоторые данные о краткосрочных последствиях для людей с реакцией на боевой и оперативный стресс (COSR). В ходе проспективного исследования, в котором приняли участие 1640 военнослужащих, обратившихся за амбулаторной психиатрической помощью во время пребывания в Афганистане, были получены следующие результаты:
93% процентам был поставлен психиатрический диагноз.
•У 26% было отмечено наличие COSR
•24% - расстройства адаптации
•9% - другие легкие/умеренные расстройства оси I (относится к клиническим расстройствам, таким как депрессия, тревожные расстройства, психозы и другие психические расстройства)
•8 % - другие тревожные расстройства
•6% - серьезные депрессивные расстройства
-У 60% пользователей, которым был поставлен диагноз, степень тяжести была нулевой, легкой или среднетяжелой. 38% были классифицированы как тяжелая.
-Более 80% впоследствии вернулись к полноценной работе без каких-либо ограничений. 82% вернулись без ограничений по службе; еще 10 процентов были возвращены с временными ограничениями.
Менее 7% были эвакуированы либо из-за симптомов, представляющих высокий риск для человека или других лиц, либо из-за сохранения серьезных симптомов, несмотря на вмешательство.
Долгосрочные результаты лечения лиц, перенесших COSR, тщательно не изучались.
профилактика
Первичная профилактика включает в себя мониторинг, выявление, изменение, предотвращение или уменьшение факторов стресса до того, как они приведут к дисфункции. Хотя формально эффективность не оценивается, в армии Соединенных Штатов существуют методы, которые могут оказать профилактическое воздействие.:
-Подготовка и тренинги перед развертыванием способствуют сплоченности и самоэффективности.
-Надлежащее управление циклами сна и работы со стороны руководства
-Достаточное количество ресурсов для питания и гидратации, сопровождаемое поощрением/напоминаниями об использовании этих ресурсов.
-Постоянное взаимодействие персонала по поведенческому здоровью, назначенного для борьбы со стрессом, с развернутыми подразделениями, которые они поддерживают.
Для выявления военнослужащих, которые могут подвергаться более высокому риску развития ССЗ или психических расстройств, Армия Соединенных Штатов проводит плановые проверки военнослужащих перед развертыванием с помощью анализа медицинских карт и анкетирования.
РЕЗЮМЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ
Определение – Реакция на боевой и оперативный стресс (COSR) - это термин, используемый армией Соединенных Штатов для описания широкого спектра психических и поведенческих симптомов дезадаптивности, которые могут возникать в ответ на боевые действия. Армия Соединенных Штатов не рассматривает COSR как психиатрическое или диагностируемое с медицинской точки зрения заболевание.
Лица, страдающие COSR, классифицируются независимо от того, соответствуют ли они критериям психического расстройства. COSR не включен ни в одну из версий Руководства по диагностике и статистике психических расстройств (DSM) Американской психиатрической ассоциации или Международной классификации болезней (МКБ). Категория COSR распространяется только на лиц с симптомами, поведением или нарушениями, связанными со стрессом, в течение первых 72 часов с момента возникновения или выявления.
-Клинические симптомы – COSR характеризуется высокой вариабельностью проявлений. Симптомы могут проявляться в нескольких областях: физиологической, ментальной, эмоциональной и поведенческой. Симптомы совпадают с теми, которые наблюдаются при остром и посттравматическом стрессовом расстройстве (ПТСР), но отражают гораздо более широкий диапазон типов и интенсивности.
-COSR может быть заметен сразу после особенно стрессового события или может развиться после нескольких дней или недель повышенного воздействия суровых условий военных операций (например, изменение циклов сна-бодрствования, суровая окружающая среда, социальная изоляция).
-Курс – Многие военнослужащие проходят курс COSR в течение нескольких часов или дней. У других симптомы и связанные с ними нарушения сохраняются и в некоторых случаях соответствуют диагностическим критериям психических расстройств, таких как острое стрессовое расстройство и ПТСР.
Связь между COSR и суицидальностью неясна. Военные профессии с более высокой вероятностью боевых действий (например, боевые оружейники, военные медики и силы специального назначения) не связаны с попытками самоубийства во время развертывания. Это говорит о том, что непосредственное пребывание в боевых условиях/на месте дислокации, по-видимому, не сопряжено с высоким риском самоубийства. Более поздний риск, однако, неизвестен.
-Оценка – военнослужащие Соединенных Штатов Америки с COSR классифицируются как реагирующие, раненые или больные. Для лиц, отнесенных к категории “реагирующих” или “раненых”, первоначальное вмешательство в армии происходит без участия медицинского персонала и, как правило, состоит из консервативных, восстановительных мероприятий, таких как питание, гидратация, гигиена и отдых/сон, а также общение с поддерживающими лицами.
-Военнослужащие с COSR, которые классифицируются как больные (т.е. в более тяжелой форме), нуждаются в медицинском освидетельствовании, которое в прифронтовых подразделениях может потребовать отделения от подразделения, в котором они служат.
-Лечение – Целью лечения COSR в течение 72-часового периода является стимулирование адаптивного стрессового поведения и сведение к минимуму последствий синдрома. Первоначальное лечение, как правило, состоит из консервативных мер; в некоторых случаях они могут сопровождаться медикаментозным лечением или психотерапией. Время от времени мы применяем бензодиазепины кратковременного действия в качестве дополнительного средства для лечения пациентов, которые испытывают COSR, включающий сильную тревогу, ажитацию или нарушение сна, непосредственно после травмирующего события.