Наше время не зря называют веком тревог. Конечно, в истории человечества ни одна эпоха не была безмятежной. Однако нынешняя, похоже, превзошла по волнениям все предыдущие. И дело не только в эпидемиях, сменяющихся тревожными политическими событиями. Проблема еще и в том, что научные открытия слишком быстро для привычного эволюционного процесса вторгаются в нашу жизнь и коренным образом ее меняют. Мы просто биологически не готовы к таким темпам развития.
Короче, человечеству тревожно.
А, значит, читатель уже понял, что в этой главе мы будем рассказывать про анксиолитики.
Так все же – как правильно: транквилизаторы или анксиолитики?
Театр, как известно, начинается с вешалки, а научное познание – с терминологии.
Начнем с названия.
Слово «транквилизатор» происходит от латинского tranquillo — «успокаивать», и вроде бы отлично описывает класс соответствующих лекарств. Если бы не одно «но»...
Имелась многолетняя путаница с применением термина, из-за того, что успокоение изначально связывалось с седативным и снотворным эффектом. Но этим же свойством, даже еще более мощным, как правило, обладают и антипсихотики-нейролептики, о которых мы рассказывали раньше.
Так что поначалу было два класса транквилизаторов: «малые», о которых пойдет речь в этой статье, и «большие» – то есть, нейролептики.
В итоге оказалось проще использовать для лекарств, снимающих тревожность, новый термин. Он основан аж на двух иностранных словах: латинском anxietas — «тревожное состояние, страх» и древне-греческом λυτικός — «ослабляющий». В итоге получили, что задумали – «ослабляющий тревогу», но без обязательного «успокоения» – седации. Потому что действительно есть анксиолитики, которые, мало того, что не вызывают седации и снотворного эффекта, так даже и активируют пациента. При этом выполняя свою главную функцию – ослабляя его тревожность.
Хотя было бы неверным не подчеркнуть, что подавляющая часть анксиолитиков все же обладает и седативным, и снотворным эффектами.
Пятиугольник возможностей
Вообще же эти препараты так или иначе обладают сразу пятью видами фармакологической активности, соответственно, отвечая за следующие эффекты:
- собственно анксиолитический – ослабляя тревогу, снижая эмоциональное напряжение;
- миорелаксационный – уменьшая тонус скелетных мышц;
- седативный – торможение всех реакций;
- снотворный – облегчая и ускоряя засыпание;
- противосудорожный – подавляя передачу возбуждения из эпилептических очагов.
Итак, видим одновременно несколько возможных направлений воздействия этих препаратов. Именно поэтому в данном классе разработаны сотни, если не тысячи, используемых лекарств, поскольку врачи от каждой молекулы хотят максимально избирательного воздействия. Иначе, леча, например, судорожную активность, не дадим ребенку нормально учиться – он на всех уроках будет спать. Или, снижая тревожность, будем попутно настолько расслаблять мышцы, что человек и ходить не сможет.
Другими словами, у всех молекул класса анксиолитиков имеются, как правило, все пять указанных выше активностей, однако, с самой разной степенью их выраженности. Это и позволяет врачу максимально точно подбирать лекарство для каждого конкретного случая.
Как они работают, и почему у разных молекул эффекты отличаются
Обычно анксиолитики (за исключением атипичных) взаимодействуют с бензодиазепиновыми рецепторами, причем, таким образом, что это взаимодействие усиливает активность ГАМК-эргической системы. Постоянные читатели нашего блога помнят, что гамма-аминомасляная кислота (нейромедиатор ГАМК-нейронов) – своего рода «универсальный тормоз» нервной системы. Когда эта молекула, например, «садится» на ионотропный рецептор ГАМК-А, то открывается хлорный канал, ионы хлора залетают в клетку, и ее активность в плане дальнейшей передачи информации сразу падает.
Таким образом, получается, что воздействие любого агониста ГАМК в конечном счете усиливает процесс торможения передачи сигнала.
А вот каков будет эффект приема конкретной таблетки – зависит от того, какой именно процесс передачи сигнала мы затормозили.
Если торможение коснулось преимущественно области амигдалы, то, скорее всего, снизятся тревога и интенсивность неприятных эмоциональных переживаний. А если, например, подтормозили сигналы, идущие к мышцам, снимется психомоторное возбуждение.
Нужно еще иметь в виду возможный в нейронной сети конструкт – «подтормаживание тормоза». Это когда «тормозный» нейрон замедлял некий процесс, а второй, тоже «тормозный» – замедлил работу «тормоза». В этом случае получим общее ускорение процесса. Думаю, именно этим объясняется иногда наблюдаемое возбуждающее и даже наркотизирующее воздействие некоторых анксиолитиков, такое тоже бывает.
Также будут дифференцироваться и побочные эффекты. Может совершенно нежелательно «подтормозиться» память, скорость мышления, скорость реакции (именно поэтому водителям нельзя принимать подобные препараты), либидо и т.д.
Что конкретно произойдет – зависит от свойств данной молекулы, от места расположения и типа задействованных рецепторов ГАМК, от индивидуальных свойств человека и от дозы, конечно.
Скажем, малая доза барбитуратов (о них речь пойдет ниже) вызовет успокоение и седацию. Побольше – сон. Еще больше – наркоз. При превышении допустимых дозировок – кома и смерть.
Кроме того, применение большинства анксиолитиков (особенно, старых разработок) вызывает привыкание, из-за чего их правильное использование как правило ограничено двумя-тремя неделями, и только по рецепту врача.
Так что попутно предупреждаем: с этими препаратами самолечение крайне опасно!
Этапы большого пути «транквилизаторов-анксиолитиков»
Не претендуя на исторический очерк, все же кратко их опишем. Опустим лишь «успокоительные» методы типа ледяного душа, смирительных рубашек и лоботомии.
Фармакологические попытки успокоить тревогу и возбуждение применялись тоже с очень давних пор, но были, по нынешним меркам, неоправданно опасными.
Препараты брома накапливались в организме и вызывали тяжелые поражения. Каннабиноиды и морфины могли снять тревогу, но первые – ценой некоторых способностей мозга, а вторые – ценой жизни. Водка, кстати, в больших количествах – тоже транквилизатор, и тоже ценой карьеры, личной жизни, да и просто жизни – алкоголики, как правило, долго не живут.
Короче, такую «фармакологию» нам не надо.
Свет в конце туннеля, казалось, прорезался с открытием барбитуратов. Синтезировали еще в 1864 году, а в медицинскую практику ввели в 1903-м. Тревожность препараты снимали, засыпание обеспечивали, денег «биг фарме» приносили огромное количество. Возможно, именно это закрывало глаза многим наблюдателям, поскольку барбитураты правили миром «тревожной» и «бессонной» фармакологии более полувека. Принцип действия их мы уже описали выше: мощная «внешняя» активация работы ГАМК-эргической системы.
За что барбитуратам – а их разработали более 2000 (!) – прощали то, что, в общем-то, прощать нельзя.
Например, узкий терапевтический диапазон. Простыми словами, слишком маленький интервал в количестве принятых таблеток от засыпания до комы и смерти. Хотя гораздо чаще – до тяжелой инвалидности.
Список побочных эффектов барбитуратов без дрожи читать невозможно: амнезия, дискинезия, импотенция, тяжелая депрессия (а что мы хотели от «тормоза»), поведенческие нарушения и даже психозы (помните про «торможение» «тормозов»?).
Следует ли запрещать столь мощные и неоднозначные препараты?
Для медицинского использования – конечно, нет. Например, в хирургической практике, однократно и под наблюдением врача-анестезиолога.
Для домашнего использования – только в случаях острой необходимости, по очень строгим рецептам.
Странным атавизмом прошедших времен оставалась свободная продажа так называемых «бабушкиных капель», лекарств на буквы «в» и «к» (конспирацию соблюдаю из-за запретов Дзена на названия лекарств). Они, по большому счету, ничего не лечили, но успокаивали реально, и помогали заснуть.
Почему? Ответ в описании состава. Там черным по белому вписан ядреный, в иных случаях запрещенный, барбитурат.
Сейчас эту лазейку закрыли, и правильно сделали. Ведь помимо всех перечисленных выше побочных ужасов, к барбитуратам прилагается быстрое и сильное привыкание, с мощным последующим синдромом отмены.
А что пришло им на смену? И чем новое поколение анксиолитиков лучше прежнего?
Время бензодиазепиновых анксиолитиков и «атипиков»
Новые лекарства в основной массе работают по старому принципу: через бензодиазепиновые рецепторы активируют ГАМК-эргическую («тормозную») систему. Но делают это гораздо бережнее, чем барбитураты.
Кроме того, фармацевты разработали их огромное множество, на все, как говорится, случаи жизни.
Есть быстродействующие препараты, есть, наоборот, пролонгированного действия. Есть «заточенные» под снятие тревоги, а есть с более выраженным снотворным эффектом. Есть препараты, направленные на противодействие судорожной активности. Наконец, есть противотревожные препараты без седативного эффекта, а, наоборот, активирующие. И это всё бензодиазепины.
Так что, уже можно кричать «ура»? Тревога побеждена безо всяких личных усилий? Как говорилось в известной комедии: «Достаточно одной таблЭтки...».
Эх, если бы это было так...
У меня бы втрое уменьшилось работы.
Но это, к сожалению, не так.
Осталась главная проблема внешнего влияния на гамма-аминомасляную систему: и вы уже догадываетесь, какая – проблема привыкания. Она понятна даже без глубоких знаний нейрофизиологии. Если мозг, самая энергозатратная часть нашего организма, получает некие важные молекулы извне, то зачем ему тратить собственные ресурсы? Он будет производить похожие молекулы меньше.
Можно подойти и с иной логикой. Некие синапсы генетически устроены для работы с определенной интенсивностью. И вдруг в их работу вмешиваются. Синапс пытается сохранить прежнюю, заложенную изначально, интенсивность – например, начинает сокращать производство рецепторов к «вбрасываемым» молекулам или утапливать их из мембраны внутрь клетки.
Но с какой логикой ни подходи, а результат одинаков: при приеме бензодиазепиновых препаратов более двух-трех недель есть высокий риск получить лекарственную зависимость, со всеми вытекающими последствиями – часто очень неприятными.
К тому же никто не отменял побочных эффектов, описанных для барбитуратов: да, здесь они сильно слабее, но вовсе не исчезающе малы.
Именно поэтому анксиолитики бензодиазепинового ряда также можно покупать только по рецепту. Что не всегда удобно, но, по большому счету, абсолютно правильно.
А нам осталось лишь вспомнить про анксиолитики-атипики.
Они уже есть.
Из названия понятно, что здесь речь идет не о бензодиазепиновых рецепторах и не о ГАМК. А, например, о гистамин-эргической системе. Мы о ней вспоминаем обычно, когда чихаем от пыльцы. И используем блокаторы Н1-рецепторов.
Но гистамин активен и в центральной нервной системе. Причем он относится к «возбуждающим» нейромедиаторам. А, значит, если мы его подтормозим, сумев доставить через гематоэнцефалический барьер соответствующие молекулы, то тоже получим успокоение.
Так работает известный атипичный анксиолитик на букву «А» (не будем злить Дзен). Говорят, что к нему не свойственно привыкание. Лично мне в это верится с трудом: даже если к таблетке не будет физиологического привыкания, то куда денется психологическое? Так что фармакологам нужно еще поработать над темой. Может, подумать о мягеньком таком подтормаживании активирующих – глутаматных – нейронах в соответствующих отделах мозга?
Но это уже работа высоких специалистов.
А мы переходим к выводам.
Если все таблетки – зло, то как жить дальше?
Этот вопрос не такой сложный, каким изначально кажется.
Да, все таблетки имеют те или иные нежелательные побочные эффекты, иногда неожиданные и печальные.
Да, в некотором смысле, все внешние молекулы, которые мы запихиваем в организм, могут преподнести нежелательные сюрпризы.
Следует ли из этого, что прекращаем ходить к врачам и в аптеки?
Конечно, нет.
Я же говорю, ответ на эти вечные вопросы крайне простой.
Мы выбираем – с помощью врача, разумеется – меньшее из зол.
Скажем, любое снотворное неполезно. Но гораздо более вредно длительное отсутствие сна. Несравнимо более вредно, чем любая таблетка снотворного.
Вот вам и ответ.
А подкрепляется он исключительно математическими методами. Известны риски от приема таблеток, раз они прошли клинические испытания. Известны риски от «неприема» таблеток (отсутствия лечения) при тех или иных заболеваниях. Сравниваем с помощью врача риски и принимаем решение.
Например, мой друг сначала вылечился от рака, принимая таблетки с крайне неприятными побочными эффектами. А через 10 лет, не в связи с онкологией (автоавария), потерял почки, перейдя на диализ. После успешной подсадки донорской почки вынужден всю жизнь давить таблетками собственный иммунитет. Создает ли это проблемы? Еще какие. Но лучше жить с проблемами, чем не жить вовсе.
Вот и конец дискуссии.
И напоследок – о своем, любимом
Все же сегодняшний разговор – не об онкологии, и не о почечной недостаточности, а о тревожности. Поэтому нельзя не напомнить, что тревожность неплохо поддается и безмедикаментозным методам, психокоррекции. По моим оценкам, процент эффективных интервенций не меньше, чем при медикаментозном лечении.
Различия, несомненно, есть. Если в двух словах, то:
- таблетки – быстро, не трудоемко, достаточно эффективно, но с побочными эффектами и, скорее, все-таки не лечат, а временно снижают симптоматику. Тревожность ведь обычно свойственна данному конкретному человеку, это не аппендицит, который вырезал и забыл;
- наши методы – не быстро, довольно трудоемко, требуют постоянного (пожизненного) поддерживающего самостоятельного повторения. Зато без побочных эффектов, и в случае успеха – избавление от проблемы надолго либо даже навсегда.
Кстати, это вовсе не аргумент для отказа от таблеток. Это, скорее, еще одна возможность избавиться от крайне неприятной напасти.
Ведь наши методы не конкурируют, а сотрудничают с методами медицины. Именно поэтому в сложных случаях я работаю в тесном контакте с врачами-психиатрами (и уже не только с психиатрами, но и с кардиологами, онкологами, гастроэнтерологами и т.д.). Вместе нам удается сделать заметно больше, чем по отдельности.
На сегодня – всё.
В оформлении заметки использована работа художника И.А. Сапункова "Много лиц".
- Этот канал был, есть и всегда будет бесплатным. Реклама, скрытая или явная, автором также не размещается.
Но если Вы захотите поощрить нас донатом, теперь это можно сделать на карту Сбера:
2202 2008 8732 6591
Пожалуйста, укажите в назначении платежа, что это донат.
Ниже – близкие по теме заметки из нашего канала в Дзен:
Как лечили психозы и депрессию до появления психофармакологии
https://dzen.ru/a/XuKDm9YxCjienRdp?share_to=link
Зачем нужна психофармакология, и почему так опасно самолечение
https://dzen.ru/a/Xs1hZAa-Sl3AJxuK?share_to=link
Антидепрессанты
https://dzen.ru/a/XteOlJ5C6yqaPpT3?share_to=link
Убираем тревогу… пальцами
https://dzen.ru/video/watch/60fbe926d0a97d5400bf2665
Ликбез по психотропам
https://dzen.ru/video/watch/62b0360a42858b34622286b2
Вопросы по тел./вотсап +7 903 2605593
И, конечно, как всегда, любые замечания, споры, дискуссии и собственные мнения приветствуются. Чем больше лайков и активности читателей, тем большее количество новых людей будет привлечено к этим материалам. Давайте вместе менять вредные стереотипы о психических заболеваниях и людях, ими страдающих.