Много всякого и разного написано по проблеме деформации и отклонения пальцев стоп, про пресловутые шишки и косточки. Очень много. При этом очень маленькое внимание уделяется невидимой части айсберга, проблемам вне классического списка:
- боль
- некрасиво
- трудности в ношении обуви
Обычно именно с этим приходят люди, и, по классике, именно боль в месте контакта шишки с обувью является ключевой официальной причиной для операции. Всё остальное - «баловство». Кстати, многие всерьёз уверены, что операции на стопах - ради красоты. Косметика. Внесу ясность: нет.
В 2005 году я был на первом обучающем курсе в Бордо, вёл его основатель европейской чрескожной хирургии стопы Mariano DePrado
Очень харизматичный человек, максимально увлечённый своей работой, так вот во вступительном слове перед лекциями он сказал очень важную вещь (почти дословно):
»Если ко мне от пластического хирурга пришла женщина после пластики лица, груди и ягодиц с небольшой деформацией стоп, которые её вообще не беспокоят, но она хочет сделать «красиво» - я ей отказываю».
Вот так, не больше, и не меньше. Этим он подчёркивал, что коррекция деформации стоп - это не пластическая хирургия.
О БОЛЯХ
Я сегодня вспомнил об этом, поскольку последовательно смотрел двух пациентов: молодого человека 34 лет, и женщину 67.
В первом случае имела место очень выраженная плосковальгусная деформация одной стопы. Чтобы понять масштаб проблемы, достаточно взглянуть на результат плантоскопии:
Сама по себе стопа не болит - организм к ней привык, деформация с детства. НО: боли в разных отделах спины, перекос тела, боли в колене навели молодого человека на мысль о связи деформации в нижней части тела с болями в вышележащих отделах. На 100% верная логика. Ноги в таких случаях работают очень по-разному, что неизбежно влечёт за собой проблемы с мышцами вплоть до шеи.
Вторая пациентка пришла с жалобами на голеностопные суставы. МРТ сделала. А стопы вот такие:
И тоже не беспокоят. Смотрю МРТ: в одном голеностопном суставе начинается некроз таранной кости, с другой стороны - повреждение сухожилий, с обеих сторон много всякого разного по мелочи, плюс болят колени и спина, долго ходить не может.
Совершенно не видела связи деформации стоп с проблемами в голеностопном суставе и вокруг. Успела по месту жительства получить инъекцию коллагена (!!!) в сустав за 30 тысяч, потом еще инъекцию PRP. Без эффекта, разумеется. Ибо проблема не внутри сустава, а внутри кости. Даже стелек никто не назначил!
Я это всё веду к тому, что даже простая, на первый взгляд, деформация стоп влияет на весь вышележащий опорно-двигательный аппарат. Разнообразные периодические болевые ощущения без видимых причин то там, то здесь, то сильнее, то слабее, то есть, то нет - очень часто связаны со статическими деформациями стоп. Не представляете, сколько раз мне говорили пациентки по окончании реабилитационного периода, что прошли боли в коленях, крестце, пояснице. Понятно, что, если в вышеперечисленных отделах есть серьёзные проблемы, то боли никуда не денутся, но, если нет органического поражения (которое можно увидеть на рентгене/КТ/МРТ), то уж функциональные проблемы в огромном множестве связаны именно со стопами. Ровно поэтому хирургия стоп во всём мире развивалась и продолжает развиваться, и не по остаточному принципу, а очень серьёзно.
О КРАСОТЕ
Теперь о прекрасном. Когда отечественные травматологи-ортопеды встрепенулись, подучились, и начали делать правильные операции, ситуация стала выправляться. Остеотомии SCARF, Austin, Akin сегодня - это уже классика и золотой стандарт. Они делаются через классические хирургические доступы длиной 3-5 сантиметров по внутреннему краю стопы. После массового внедрения чрескожной хирургии длина разреза уменьшилась на 1-2 сантиметра. То есть - почти косметика, особенно - если внутрикожно зашить.
Операции стали делать уже и по ОМС, не говоря о коммерческих клиниках. Соответственно, возникла конкуренция. Это означает, что пациентов нужно привлекать чем-нибудь этаким, например - отсутствием разрезов. Мол, классические операции делают через «огромные» разрезы, после которых остаются «ужасные» рубцы, но есть альтернатива в виде чрескожной (чрезпрокольной) хирургии, где вместо разрезов - проколы.
Тут есть доля лукавства: всё равно делается минимум три разреза по 1 сантиметру. Но дело даже не в этом - грамотный хирург любым способом сделает всё хорошо и получит нужный результат. Проблема в другом. Ориентируя заранее людей на получение косметического эффекта, происходит подмена ценности операции, и многие потенциальные пациенты ориентируются именно на эту составляющую - внешний вид. Как будто главное - сделать красиво.
На самом деле красиво - это бонус. Красиво будет в итоге в любом случае. Главное - поставить на место кости, максимально восстановить анатомию и биомеханику. Если думать о красе ногтей - закончится плохо. Множество раз приходили женщины от своих хирургов примерно с такими историями:
— доктор, стопа болит при ходьбе
—- мммм…. странно! Внешне всё красиво, палец ровный, шишки нет, швов не видно. Очень странно. На рентгене тоже всё ОК. Не знаю. Сходите еще к кому-нибудь. Я всё сделал, как обещал - красиво.
Вот как-то так. А при ближайшем рассмотрении выясняются всякие разные штуки, которые полностью проигнорированы, и вся красота - только в одной плоскости.
О РЕАБИЛИТАЦИИ
Еще один подвох - стремительные темпы выздоровления и возвращения к активности. Здесь вообще всё просто: кости стоп срастаются 6 недель. Если всё сделано правильно, и пациент соблюдал предписанный режим. Если нет - велик риск осложнений.
Правильно со стороны хирурга означает правильно перепилил, правильно сместил, правильно зафиксировал. Тогда и отёк будет минимальный, и болей особых не будет. При некоторых видах остеотомий можно полностью нагружать стопу через 4 недели после операции, плотный контакт между фрагментами способствует сращению. Но есть операции, когда применяются очень длинные и очень толстые винты, на которые насаживается головка плюсневой кости, как шашлык на шампур, и предлагается сразу активничать, не дожидаясь сращения.
Еще вариант - кости оставляют вообще без внутренней фиксации, всё на месте должны удержать…. повязки.
И здесь вспоминаем о втором слабом месте всей истории, о поведении пациента в первые недели после операции. Очень важный этап. Если грамотный хирург любым способом поставил кости стопы в нужное положение, и зафиксировал свою работу хоть внутренними фиксаторами, хоть внешней повязкой, шанс на правильное сращение есть. Но он тем меньше, чем активнее пациент пользуется ногами после операции.
Ходить на сломанных ногах и в целом-то не очень хорошо - и вторичное смещение очень возможно, и отёк будет большой, плюс сам отёк может вызвать вторичное смещение. Поэтому крайне важно дозировать нагрузки, особенно в первые 2-4 недели, а уж последние две риски минимальны. Правда, отек может стать плотным и держаться долго.
Но основная мысль такова: чтобы получить нужный функциональный результат, не нужно пытаться ускорить события, нужно действовать в соответствии с законами природы, а они предполагают 6 недель минимальной активности. Кости любят покой ))) после переломов.
Покажу обычный стандартный пример.
Пациентка 56 лет, деформирована одна стопа, беспокоила, плюс стали появляться те самые летучие беспричинные боли. Забеспокоилась, пришла, походила в изготовленных стельках, отметила улучшение, но не радикальное. Перешли к плану Б.
Простенькая операция, тот самый случай, когда через 4 недели снимаем послеоперационный ботинок и отпускаем на работу )))
Кажется, что вопрос в эстетике - палец стоит ровно, шишки нет. Но не в этом дело.
Вот здесь всё очевидно. Ось большого пальца и первой плюсневой кости восстановлена, головка первой плюсневой кости низведена. А это значит, что опорность стопы в статике и динамике нормализована.
Оцените красную и зеленую линии по отношению к оси голени на заднем плане. Видно, что после операции голень стоит вертикально, тогда как до она очевидно отклонялась. Это к разговору о боли в колене.
И движения в суставе для 4 недель более, чем достаточны, даже при сохраняющемся отёке. Швы еще не очистились, но размеры видны - вполне себе небольшие.
Вот это - та самая теперь уже классическая хирургия стопы, которая восстанавливает порядок. Чистая ортопедия. А всё остальное - бонус.