Какие факторы повышают риск возникновения предлежания плаценты?
Какие виды предлежания плаценты существуют?
И еще другие вопросы разберем в данной статье)
Хочется затронуть большой и важный раздел акушерства – акушерские кровотечения.
Акушерские кровотечения — частое и грозное осложнение беременности и родов. Любые кровотечения из родовых путей во время беременности, родов и в послеродовом периоде — патологические. В мире ежегодно от кровотечений умирают более 50 000 женщин, а вРоссийской Федерации в структуре материнской смертности кровотечения занимают второе-третье место после экстрагенитальных заболеваний и составляют около 14–15%. Это объясняется особенностями акушерских кровотечений, обычно внезапных и массивных. Акушерские кровотечения потенциально не останавливаются, пока небудет прекращен магистральный кровоток к матке или не удалена матка — источник кровотечения.
Кровотечения в акушерстве разделяют по времени возникновения.
Кровотечения до 22 недель беременности называют кровотечениями в первой половине беременности, или кровотечениями в раннем периоде беременности (ВОЗ, 2002). По этиологии кровотечения во время беременности разделяют на не связанные и связанные с беременностью, или на неакушерские и акушерские (ВОЗ, 2002). Кровотечение может возникнуть при сочетании акушерских и неакушерских причин.
Причины неакушерских кровотечений: псевдоэрозия шейки матки, полип шейки матки, рак шейки матки, варикозное расширение вен влагалища и наружных половых органов, травмы и ушибы влагалища и наружных половых органов.
Причины кровотечений, связанных с беременностью: Главная причина кровотечений в раннем периоде беременности — самопроизвольное или искусственное прерывание беременности. Кровотечения вследствие предлежания и преждевременной отслойки плаценты в ранние сроки гестации встречаются очень редко. Чаще они возникают после 22 недели беременности и могут быть массивными.
Кровотечения, возникающие после 22 недель беременности, называют кровотечениями во второй половине беременности, или дородовыми кровотечениями (ВОЗ, 2002).
Причины кровотечений в первом и во втором периодах родов такие же, как и после 22 недель беременности. Они могут быть акушерскими и неакушерскими. Все акушерские кровотечения являются маточными. Срок беременности 22 недели — условное разделение, так как методы борьбы с кровотечением при любом сроке беременности и в родах основаны на одинаковых принципах. Полностью остановить кровотечение удается только после удаления плодного яйца из матки. Только при таком условии можно добиться сокращения матки и в полном объеме проводить противошоковые мероприятия, спасающие жизнь матери.
Основная причина кровотечения во II и в III триместрах беременности и в первом и во втором периодах родов — предлежание плаценты и ПОНРП.
Предлежание плаценты
Предлежанием плаценты называют ее аномальное расположение - в области нижнего сегмента под предлежащей частью плода; при этом плацента частично или полностью перекрывает внутренний зев. При предлежании плацента находится на пути рождающегося плода.
По статистике в последнее десятилетие отмечено повышение частоты предлежания плаценты, что объясняют большим числом абортов, кесаревых сечений, реконструктивных операций на матке и внутриматочных вмешательств.
Какие факторы повышают риск возникновения предлежания плаценты?
Причины аномалий расположения плаценты окончательно не выяснены. Одни исследователи связывают это с патологическими изменениями в матке, другие — с особенностями состояния самого плодного яйца. Таким образом, в формировании предлежания плаценты выделяют два фактора: маточный и плодовый, точнее, плодного яйца.
Причинами развития патологических процессов в эндометрии могут быть:
- хроническое воспаление и дистрофические изменения в нем после абортов и родов,
- рубцы после операций на матке (кесарево сечение, консервативная миомэктомия, перфорация матки и др.),
- многократные роды,
- пожилой возраст первородящих,
- курение,
- прием наркотиков,
- септические осложнения в послеродовом периоде и после абортов в анамнезе.
Внутриматочные вмешательства ухудшают структурно-метаболические характеристики эндометрия с последующим формированием недостаточности плацентарного ложа и плаценты.
Иногда предлежание плаценты связано с особенностями самого плодного яйца. Оплодотворенное яйцо не может своевременно имплантироваться в области дна матки вследствие нарушения нидационной функции трофобласта: из-за запоздалого появления ферментативных процессов в трофобласте. Оно приобретает имплантационную способность, опускаясь уже в нижние отделы матки, при этом ворсинчатый хорион разрастается в области внутреннего зева.
Какие виды предлежания плаценты существуют?
Различают полное, неполное предлежание плаценты и низкое ее прикрепление. Выделение бокового и краевого предлежаний клинического значения не имеет. Низкое прикрепление плаценты — наиболее благоприятный вариант из всех видов патологического расположения плаценты.
Полное предлежание плаценты — клиническая ситуация, при которой внутренний маточный зев полностью перекрыт плацентой.
Неполное предлежание плаценты — клиническая ситуация, при которой внутренний маточный зев не полностью (частично) перекрыт плацентой.
Низкое прикрепление плаценты —расположение плаценты, при котором она располагается в пределах 20 мм от внутреннего маточного зева, но не перекрывает его.
Отдельно выделяют предлежание сосудов пуповины при оболочечном прикреплении пуповины. Это редкая ситуация, при которой сосуды пуповины, расположенные в плодных оболочках, предлежат к внутреннему зеву (1 случай на 5200 беременностей). При разрыве плодного пузыря предлежащие сосуды рвутся, что приводит к плодовому кровотечению и гибели плода.
Какие симптомы могут беспокоить беременную с предлежанием плаценты?
Будущая мама может не предъявлять никаких жалоб. В таких случаях на предлежание плаценты указывают косвенные признаки:
• задержка внутриутробного развития плода;
• неправильное положение плода (при наружном акушерском исследовании часто обнаруживают косое или поперечное положения плода, неустойчивое положение плода, тазовое предлежание, высокое стояние предлежащей части;
• патологическое предлежание плода;
• высокое расположение предлежащей части плода над входом в малый таз;
• выслушивание плацентарных шумов в области нижнего сегмента матки.
Главный симптом, который беспокоит женщину, — повторяющиеся маточные кровотечения различной степени интенсивности. Маточные кровотечения при предлежании плаценты наиболее часто возникают в сроке беременности 28–30 недель вследствие формирования и растяжения нижнего сегмента.
Кровотечение при предлежании плаценты имеет свои особенности:
- появляется внезапно;
- не сопровождается болевыми ощущениями;
- кровотечения могут прекращаться, но спустя некоторое время возникают вновь.
Важно! Чем ниже расположена плацента, тем раньше возникает и обильнее бывает кровотечение.
При полном предлежании плаценты кровотечение часто начинается рано, во II триместре беременности, может быть сразу обильным или в виде скудных кровяных выделений, может прекратиться на некоторое время и возникнуть вновь.
При неполном предлежании плаценты кровотечение начинается в самом конце беременности, чаще в начале периода раскрытия или даже позже, когда произошло сглаживание шейки матки и раскрытие маточного зева на 4–5 см.
Низкое прикрепление плаценты — самое благоприятное из всех вариантов аномального расположения плаценты. Кровотечение появляется чаще в конце периода раскрытия, и оно значительно слабее, чем при других аномалиях расположения плаценты.
Второй основной симптом предлежания плаценты – гипоксия плода, может быть острой и хронической.
При предлежании плаценты без кровотечения клиническая картина очень скудна.
Диагностика основана на данных анамнеза, клинических симптомах, результатах специального акушерского обследования и УЗИ.
Из анамнеза можем узнать: Основной симптом предлежания плаценты — кровотечение из влагалища, которое не сопровождается болями, возникает при «спокойной» матке, часто после физического напряжения (дефекации, мочеиспускания, полового акта) или с началом родовой деятельности. Оно может быть сразу обильным или в виде скудных кровяных выделений. При изучении акушерско-гинекологического анамнеза выявляют перенесенные воспалительные заболевания матки и придатков, септические осложнения после родов и абортов, число родов, абортов и операций (миомэктомия, кесарево сечение, перфорация матки), аномалии развития матки и нарушения функции яичников. Необходимо выяснить, как протекала настоящая беременность, не было ли угрозы ее прерывания, кровяных выделений из половых путей в ранних сроках беременности, анемии, неустойчивого положения плода и др. Важен срок беременности, в котором возникло кровотечение: во II триместре кровотечение связано, как правило, с полным предлежанием плаценты, в конце беременности или в начале первого периода родов оно чаще обусловлено неполным предлежанием плаценты или ее низким прикреплением.
Специальное акушерское исследование.
Матка обычно в нормальном тонусе, с ровными контурами, при пальпации мягкая, безболезненная во всех отделах. Часты неправильные положения плода (поперечное или косое), тазовое предлежание, высокое расположение предлежащей части плода. При обращении беременной в женскую консультацию с жалобами на кровотечение проводят только общее и наружное акушерское исследование. NB! В женской консультации осмотр шейки матки и влагалищное исследование при жалобах на кровотечение не проводят, так как они могут усилить его.
УЗИ позволяет выяснить степень предлежания плаценты, площадь ее отслойки и состояние плода). Влагалищное исследование противопоказано. Беременную срочно госпитализируют.
NB! При установленном на УЗИ диагнозе предлежания плаценты влагалищное исследование не выполняют.
NB! Осмотр шейки матки с помощью зеркал проводят только в стационаре, при развернутой большой операционной, так как в момент исследования кровотечение может усилиться и потребуется срочное родоразрешение (кесарево сечение). Осмотр влагалища и шейки матки с помощью зеркал необходим для исключения других источников кровотечения из половых путей: эктопия, полип, злокачественная опухоль шейки матки, варикозная болезнь и травмы влагалища. При предлежании плаценты шейка матки и влагалище цианотичные, блестящие, из цервикального канала выделяется алая кровь.
Лабораторно-инструментальные исследования.
Определение расположения плаценты входит в протокол скринингового УЗИ в 11–13.6, 18–20.6, 31–33.6 недель беременности. Динамическое исследование позволяет оценить «миграцию» плаценты.
Рекомендовано проводить измерение длины цервикального канала у пациенток с предлежанием либо низким расположением плаценты до 32 недель.
Тактика ведения беременности при предлежании плаценты
Беременных с предлежанием плаценты относят к группе высокого акушерского риска.
Лечение проводят только в стационаре, куда поступает беременная или роженица при появлении кровяных выделений из половых путей. Цель лечения — остановка кровотечения. При поступлении в стационар после обследования и установления диагноза намечают план ведения, метод родоразрешения и передают пациентку под наблюдение дежурной бригады. Тактика зависит от варианта предлежания плаценты, срока беременности или периода родов, состояния плода, а главное — от скорости кровотечения и количества теряемой крови.
NB! Консервативные методы лечения возможны при любом варианте предлежания плаценты при недоношенной беременности и отсутствии кровотечения или при скудном кровотечении, если общее состояние беременной удовлетворительное (САД выше 100 мм рт.ст., содержание в крови гемоглобина не менее 100 г/л).
Постельный режим не рекомендован пациенткам с предлежанием плаценты. Рекомендуется выполнение рутиной деятельности и легкие физические упражнения ля улучшения физического, умственного и эмоционального состояния.
У пациенток с предлежанием/низким расположением плаценты при наличии схваткообразных болей, рекомендовано проведение токолитической терапии(медикаментозная терапия, снижающая сократительную активность матки) в течение 48 часов для проведения профилактики РДС плода.
Если при недоношенной беременности отсутствует кровотечение из влагалища, беременная и плод находятся в удовлетворительном состоянии, пациентка может быть выписана под наблюдение женской консультации.
Показания к оперативному лечению в любом сроке беременности при предлежании плаценты — обильное кровотечение, острая гипоксия плода и анемия у матери.
NB! При одномоментном кровотечении в объеме 250 мл и более независимо от степени предлежания плаценты и срока гестации показано экстренное кесарево сечение. Предлежание плаценты — это абсолютное показание к плановому кесареву сечению.
При полном предлежании плаценты и отсутствии кровотечения скудных кровяных выделениях беременных госпитализируют в дородовое отделение, где проводят консервативное лечение, направленное на пролонгирование беременности, и родоразрешают путем кесарева сечения в плановом порядке на 38-й неделе беременности. Учитывая высокий риск массивного кровотечения, операцию следует выполнять в стационаре III уровня с использованием кровесберегающих технологий. При появлении обильного кровотечения на фоне консервативного лечения, прогрессировании анемии или признаках гипоксии плода беременных родоразрешаютпутем кесарева сечения в экстренном порядке.
При неполном предлежании плаценты у рожениц с необильными кровяными выделениями возможно ведение родов через естественные родовые пути. При хорошей родовой деятельности и раскрытии маточного зева на 4–5 см для остановки кровотечения проводят амниотомию. Разрыв околоплодных оболочек способствует опусканию в малый таз головки плода, которая прижимает отслоившийся участок плаценты, прекращает дальнейшую отслойку и останавливает кровотечение. Если после амниотомиикровотечение продолжается, производят кесарево сечение в экстренном порядке. Если роды велись через естественные пути, необходимо активное ведение третьего периода. Сразу после рождения плода показано ручное отделение плаценты и выделение последа, которое является обязательным и позволяет своевременно верифицировать аномалию прикрепления плаценты (плотное прикрепление, истинное врастание), гипотонию матки или разрыв нижнего сегмента матки. В процессе родоразрешения любым методом роженица нуждается в особом внимании.
Профилактика.
Профилактика предлежания плаценты заключается в первую очередь в борьбе с абортами, особенно криминальными, в предупреждении и лечении воспалительных заболеваний половых органов, в частности эндометрита.