Лабораторная диагностика тромбозов включает множество показателей,
которые помогают оценить состояние системы гемостаза и выявить
патологическое тромбообразование. Одним из ключевых параметров в этом
процессе является международное нормализованное отношение (МНО), которое широко используется для мониторинга свертываемости крови, особенно у пациентов, получающих антикоагулянтную терапию. Однако МНО — это лишь часть комплексной коагулограммы, включающей и другие важные показатели, такие как протромбиновое время (процент протромбина по Квику),
активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), уровень
фибриногена и тромбиновое время. Эти параметры в совокупности помогают
не только диагностировать тромбоз, но и определить его причины, а также
контролировать эффективность лечения. Понимание каждого показателя и его
роли в диагностике дает возможность врачу составить полную картину
состояния пациента и принять обоснованные клинические решения.
Международное нормализованное отношение (МНО)
Международное нормализованное отношение (МНО) — это стандартизированный показатель, который используется для оценки внешнего пути свертывания крови, связанного с активностью факторов свертывания, синтезируемых в печени (в частности, факторов II, VII, X). МНО было введено для унификации результатов протромбинового времени, поскольку разные лаборатории используют реагенты с различной чувствительностью. Этот показатель рассчитывается по формуле: МНО = (Протромбиновое время плазмы крови пациента / ПВ нормальной плазмы) ^ - в степени МИЧ, где ПВ —
протромбиновое время, а МИЧ (международный индекс чувствительности) —
это коэффициент, отражающий чувствительность используемого
тромбопластина к факторам протромбинового комплекса плазмы особенно в
присутствии варфарина.
МНО особенно важен для пациентов, принимающих антикоагулянты непрямого действия, такие как варфарин, которые подавляют синтез витамин К-зависимых факторов свертывания - факторов протромбинового комплекса.
- В норме у здорового человека МНО составляет 0,8–1,2. При приеме варфарина терапевтический диапазон обычно находится в пределах 2,5–3,5.
- Повышенное значение МНО - свыше 4 - указывает на значительное замедление свертывания, что может быть связано с передозировкой антикоагулянтов, дефицитом факторов свертывания или заболеваниями печени.
- Сниженное МНО - ниже 2, наоборот, может свидетельствовать о гиперкоагуляции и повышенном риске тромбоза при приеме варфарина, что требует коррекции дозы или внесение изменений в профилактику тромбоза (trombochek.ru).
Протромбиновое время (ПВ)
Протромбиновое время (ПВ) — это базовый показатель, на основе которого рассчитывается МНО. Оно измеряет время, необходимое для свертывания плазмы крови после добавления тканевого фактора (тромбопластина) и кальция. Этот тест оценивает в первую очередь внешний, а также общий пути свертывания, зависящие от факторов VII, X, V, II (тромбина) и I (фибриногена).
Для более удобной интерпретации ПВ часто выражают в процентах по Квику, где 100% соответствует норме, а снижение процента указывает на замедление свертывания:
- У пациентов с подозрением на тромбоз снижение ПВ (высокий процент протромбина по Квику) может указывать на гиперкоагуляцию, особенно если есть клинические признаки, такие как отек или боль в конечностях.
- Повышение ПВ, напротив, может быть связано с дефицитом факторов свертывания, приемом антикоагулянтов или патологиями печени, где синтез этих факторов нарушен. ПВ,- в ввиде МНО, является скрининговым показателем и способствует дальнейшей дифференциальной диагностике.
Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ)
Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) — это показатель, который отражает состояние внутреннего и общего путей свертывания, зависящих от факторов XII, XI, IX, VIII, X, V, II и I. Этот тест проводится путем добавления к плазме крови реагентов, активирующих внутренний путь свертывания (например, каолина), и измерения времени образования сгустка. Нормальный диапазон АЧТВ составляет 12–30 секунд, но значения могут варьироваться в зависимости от лаборатории.
АЧТВ особенно важен для диагностики нарушений свертывания, связанных с дефицитом факторов внутреннего пути, таких как гемофилия (дефицит факторов VIII или IX), а также для мониторинга терапии гепарином, который удлиняет АЧТВ. В контексте тромбозов снижение АЧТВ (ускоренное свертывание) может указывать на гиперкоагуляционное состояние, например, при тромбофилии или воспалительных процессах, которые активируют свертывающую систему.
Удлинение АЧТВ, наоборот, может быть связано с приемом антикоагулянтов,
дефицитом факторов свертывания или наличием ингибиторов свертывания,
таких как волчаночный антикоагулянт, который, несмотря на удлинение
АЧТВ, парадоксально ассоциируется с тромбозами.
Уровень фибриногена
Фибриноген — это белок плазмы крови, который под действием тромбина превращается в фибрин, формирующий основу тромба. Уровень фибриногена определяется в рамках коагулограммы и в норме составляет 2–4 г/л. Повышение концентрации фибриногена часто наблюдается при острых состояниях, таких как тромбоз, воспаление, инфекции или онкологические заболевания, поскольку фибриноген является белком острой фазы. Это делает его неспецифическим, но полезным маркером, который может указывать на системный воспалительный процесс, сопровождающий тромбоз, например, при тромбофлебите.
Снижение уровня фибриногена, напротив, характерно для диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома), при
котором происходит массивное потребление фибриногена из-за
множественного тромбообразования. В таких случаях снижение фибриногена
сопровождается удлинением ПВ и АЧТВ, а также повышением продуктов
деградации фибрина. Уровень фибриногена также важен для оценки риска
кровотечений у пациентов, получающих тромболитическую терапию,
направленную на растворение тромбов.
Тромбиновое время
Тромбиновое время (ТВ) измеряет скорость образования фибринового сгустка после добавления тромбина к плазме крови. Этот тест оценивает конечный этап свертывания — превращение фибриногена в фибрин — и в норме составляет 14–21 секунду. Тромбиновое время чувствительно к количеству и качеству фибриногена, а также к наличию ингибиторов тромбина, таких как гепарин
или фибрин-мономерные комплексы.
Удлинение тромбинового времени может указывать на низкий уровень фибриногена, его функциональные
нарушения (дисфибриногенемию) или присутствие ингибиторов, таких как
гепарин. В контексте тромбозов тромбиновое время чаще используется для
дифференциальной диагностики, особенно при подозрении на ДВС-синдром,
где снижение фибриногена и наличие продуктов деградации фибрина приводят
к изменению этого показателя. Укорочение тромбинового времени может
свидетельствовать о гиперкоагуляции, но этот показатель редко
используется изолированно.
Дополнительные показатели
Помимо основных компонентов коагулограммы, в диагностике тромбозов применяются и другие маркеры, которые помогают уточнить состояние свертывающей системы.
D-димер — это продукт распада фибрина, который образуется при активации фибринолитической системы. Его уровень повышается при тромбозе, особенно при тромбозе глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии. Норма D-димера обычно менее 240 нг/мл или 500 фибриноген единиц, но при тромбозе значения могут значительно увеличиваться. Этот тест высокочувствителен, но неспецифичен, так как D-димер может быть повышен при воспалении, беременности или послеоперационных состояниях.
Продукты деградации фибрина (ПДФ) и растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК) также указывают на активацию фибринолиза и тромбообразования. Их резкое повышение характерно для острого тромбоза и ДВС-синдрома, где происходит массивное разрушение тромбов.
Уровень антитромбина III измеряется для оценки состояния естественной антикоагулянтной системы. Антитромбин III ингибирует тромбин и фактор Xa, и его снижение (менее 70%) может быть связано с наследственным дефицитом или потреблением при ДВС-синдроме, увеличивая риск тромбоза (Протеин С - спроси про него, если интересно!).
Интерпретация и клиническое значение
Все перечисленные показатели должны интерпретироваться в комплексе, с
учетом клинической картины и данных инструментальных методов, таких как
УЗДС или КТ. Например, снижение МНО и ПВ в сочетании с укорочением АЧТВ и повышенным фибриногеном может указывать на гиперкоагуляцию, особенно
если пациент имеет симптомы тромбоза глубоких вен. Высокий уровень
D-димера и РФМК подтверждает активное тромбообразование, а снижение
антитромбина III может быть маркером наследственной тромбофилии.
Мониторинг
этих показателей также важен для оценки эффективности лечения.
Например, при терапии варфарином, МНО должно поддерживаться в
терапевтическом диапазоне, а при лечении гепарином контролируется АЧТВ
и/или Анти - Ха активностью гепарина при лечении низкомолекулярными
гепаринами. Таким образом, комплексное использование МНО и других
показателей коагулограммы позволяет не только диагностировать тромбозы,
но и эффективно управлять состоянием пациента, предотвращая как
тромбоэмболические осложнения, так и кровотечения.
