Пневмония – острое инфекционное воспаление легочной паренхимы с вовлечением альвеол и интерстициальной ткани.
Существует множество классификаций пневмоний. Наиболее важные моменты следующие:
- Внебольничная (ВП, CAP – Community-Acquired Pneumonia)
- Нозокомиальная (Госпитальная пневмония)(HAP – Hospital-Acquired Pneumonia)
- Ранняя (≤ 5 дней госпитализации) – типичные возбудители (пневмококк, гемофильная палочка)
- Поздняя (> 5 дней) – синегнойная палочка, MRSA, Acinetobacter, Enterobacteriaceae
- Вентилятор-ассоциированная (VAP – Ventilator-Associated Pneumonia)
- Аспирационная (часто анаэробы + грамотрицательные)
- У лиц с иммунодефицитом (пневмоцисты, грибы, цитомегаловирус, микобактерии)
Основные возбудители
Внебольничная пневмония:
- - Streptococcus pneumoniae (пневмококк) – №1
- - Haemophilus influenzae - гемофильная палочка
- - Mycoplasma pneumoniae (атипичная)
- - Chlamydia pneumoniae (атипичная)
- - Legionella pneumophila (атипичная)
- - Staphylococcus aureus (редко, но опасен при гриппе) (MSSA - метициллин чувствительный)
- - Вирусы (грипп, RSV, SARS-CoV-2)
Нозокомиальная пневмония:
- - Pseudomonas aeruginosa (синегнойная палочка)
- - Klebsiella pneumoniae (ESBL+)
- - Escherichia coli
- - MRSA (метициллин-резистентный золотистый стафилококк)
Критерии нозокомиальной пневмонии
- Возникает через ≥48 часов после госпитализации
- Нет признаков инфекции на момент поступления
- Рентгенологически новый очаг + ≥ 2 критерия:
Лихорадка > 38°C или < 36°C
Лейкоцитоз > 10×10⁹/л или лейкопения < 4×10⁹/л
Гнойная мокрота
Признаки дыхательной недостаточности (PaO₂ ↓, SpO₂ < 90%)
Диагностика
Золотой стандарт диагностики
- Рентгенография органов грудной клетки (очаг инфильтрации + клиника)
КТ (при неясной картине, подозрении на осложнения)
- Микробиологическая диагностика:
- Мокрота (микроскопия, посев)
- Кровь на гемокультуру (при тяжелой пневмонии)
- Бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) при нозокомиальной/атипичной пневмонии
- ПЦР (для атипичных возбудителей, вирусов)
Тактика лечения
(может быть не актуальна на тот или иной год) указаны приблизительные схемы
Тактику лечения определяют по шкале CURB65
Внебольничная пневмония
Амбулаторно (легкая):
- Амоксициллин или макролид (азитромицин/кларитромицин) при атипичной
- Альтернатива: доксициклин
Стационар (средняя тяжесть):
- - Цефтриаксон/цефотаксим + макролид
- Альтернатива: респираторный фторхинолон (левофлоксацин, моксифлоксацин)
Тяжелая (ОРИТ):
- Цефтриаксон/цефотаксим + макролид + ванкомицин/линезолид (если подозрение на MRSA)
Нозокомиальная пневмония
Эмпирическая терапия:
- Антисинегнойные β-лактамы: цефепим, меропенем, пиперациллин/тазобактам
- + Амикацин/ципрофлоксацин (если высокий риск синегнойной инфекции)
- + Ванкомицин/линезолид (если MRSA)
Антибиотики при MRSA и синегнойной палочке
- MRSA (метициллин-резистентный S. aureus):
Ванкомицин (первая линия)
Линезолид (альтернатива при резистентности)
Телаванцин, даптомицин (редко, при устойчивости)
- Pseudomonas aeruginosa (синегнойная палочка):
Цефтазидим, цефепим
Карбапенемы (меропенем, имипенем)
Пиперациллин/тазобактам
Амикацин, тобрамицин (аминогликозиды)
Ципрофлоксацин, левофлоксацин (фторхинолоны)
Коломицин (полимиксин В) – при множественной резистентности)
Критерии эффективности терапии
(!!!!!!!!!!!!!!!!) Через 48–72 часа ↓ температуры, улучшение состояния
Если нет эффекта – пересмотр схемы (возможна резистентность, осложнения)