Дамы и господа, сегодня в эфире рассказ про ее величество: Гиалуроновая кислота (громкое ликование, хлопки ладошек)! По частоте мифов, как среди пациентов, так и среди врачей, она по праву занимает высокое место. В этой статье я постараюсь простым и доступным языком объяснить:
- Что такое гиалуроновая кислота (ГК). Функции и метаболизм в организме;
- Виды гиалуроновой кислоты, показания и эффекты;
- Обзор статей посвященных эффективности ГК;
- Поделюсь опытом применения ГК и комбинации с другими методиками, в своей клинической практике.
Гиалуроновая кислота, гиалуронан, гиалуронат (сокр. ГК) – это гликозаминогликан (полисахарид + белковые части), открытый в 1934 году из стекловидного тела глаз, отсюда и происходит название - греч. hyalos — стекловидный и уроновая кислота.
В организме ГК входит в состав межклеточного матрикса (вещество, в котором находятся клетки) многих тканей, присутствует в биологических жидкостях, в том числе в синовиальной.
В теле человека весом 70 кг в среднем содержится около 15 граммов гиалуроновой кислоты, треть из которой преобразуется (расщепляется или синтезируется) каждый день. Синтез ГК идет внутри клеток, с помощью ферментов - гиалуронансинтаз, после сборки молекулы, она отправляется выполнять свой долг внутри клетки или за ее пределами; разрушение молекулы ГК происходит тоже с помощью ферментов - гиалуронидаз, то есть молекула не вечная, что важно понимать, но об этом чуть позже.
По своим физическим свойствам ГК является вязкоупругой жидкостью - жидкость, проявляющая упругие свойства, свойственная твёрдым телам и свойства необратимого течения, характерные для жидкостей, то есть при отсутствии нагрузки - жидкое и текучее, при возникновении нагрузки -твердое и упругое. Помимо этого, молекула ГК гидрофильна – любит водичку и притягивает ее к себе, образуя вокруг себя крупную молекулу.
За счет этих свойств и реализуется главная функция эндогенной (собственной) гиалуроновой кислоты:
- Поддержание эластичности и упругости тканей,
- Защита хряща от механических нагрузок – в составе синовиальной жидкости
Поэтому поддержание постоянства свойств ГК так важно для нормального функционирования тканей и организма.
После небольшого вводного экскурса (надеюсь вы еще не угарели и вам интересно), предлагаю поговорить об экзогенной-синтетической гиалуроновой кислоте, а так же в качестве примера болявки, при которой можно использовать ГК – это остеоартрит/остеоартроз коленного сустава, о косметологии и прочем говорить не станем; теперь с условностями покончено, двигаемся дальше.
На текущий момент на фармрынке представлено великое множество различных форм, видов, производителей гиалуроновой кислоты и, по большей части, в предмете этого вопроса, должны разбираться врачи, но знание-сила, так что более подробно это будет полезно узнать просто любопытным и пытливым людям, пациентам, возможно, и врачам.
Классификация препаратов гиалуроновой кислоты:
В зависимости от молекулярной массы, которая измеряется в кДА (килодальтон) выделяют препараты с очень низкой молекулярной массой (500-800 кДА), с низкой молекулярной массой (800-1500 кДА), со средней молекулярной массой (1500-3000 кДА), с высокой молекулярной массой (3000-3500 кДА) препараты со сверхвысокой молекулярной массой (6000 кДА) и новые препараты со сшитой структурой – cross-link.
Помните, я говорил про фермент гиалуронидазу, которая подкушивает ГК? Так вот, чем больше молекулярная масса, тем дольше этому ферменту нужно будет ее лопать, и тем больше и дольше (в теории) будет эффект от препарата, однако структура тоже влияет на эти моменты.
По структуре: выделяют линейные препараты одного молекулярного веса, гибридные препараты – содержащие в себе субстанцию нескольких молекулярных весов, препараты со сшитой структурой, так называемые cross-link (такую структуру гиалуронидаза будет лопать дольше)
В зависимости от дополнительных веществ, входящих в субстанцию, выделяют монопрепараты(без добавок), комбинированные препараты (могут содержать в себе маннитол, гицин, хондроитин сульфат и так далее).
Ну и по происхождению гиалуроновая кислота может быть получена из животных компонентов, произведена синтетическим способом или, что чаще и делается, с помощью биоинженерии – на основе программирования бактериальной клетки на производство ГК.
Едем дальше, а дальше будет слаще, давайте обсудим для чего вообще все это нужно.
Эффекты гиулароновой кислоты:
- Реструктирование тканей за счет снижение гибели хондроцитов, за счет дезактивации воспалительных факторов; увеличение пролиферации хондроцитов – увеличение количества новых клеток - хондропротекция. Увеличение синтез межклеточного матрикса (протеогликанов и гликозаминогликанов) – тем самым поддержание межклеточного вещества от деградации.
- Вискоиндукция – стимулирование выработки эндогенной(собственной) ГК;
- Вискосаплементация – замещение свойств измененной синовиальной жидкости;
- Анальгезия и противовоспалительное действие – за счет подавления активности провоспалительных факторов и медиаторов, что способствует замедлению/купированию прогрессирования заболевания/боли.
- Предотвращение механической деградации/истиранию сустава- за счет восстановления механических (вязкоупругих) свойств синовиальной жидкости/клетки – смазывание, снижение трения и амортизация хондроцитов в суставах. Помимо этого, снижение нагрузки на субхондральную кость, что тоже замедляет прогрессирование остеоартрита.
Стоит понимать, что действие ГК идет по многим механизмам, отсюда и широкий терапевтический эффект и возможностей использования данных препаратов.
Строго говоря, показания для назначения гиалуроновой кислоты указаны в инструкции по применению, есть методики и заболевания, при которых мы можем использовать ГК вне инструкции - off label терапия, но об этом давайте когда-нибудь в следующий раз/или может никогда, а сейчас об официальных показаниях (информация взята из инструкции популярного в нашей стране препарат ГК, название говорить конечно же не буду, мне не платили).
Показания: «назначение вязкоэластичное протезирование синовиальной жидкости у пациентов с дегенеративно-дистрофическими и посттравматическими поражениями суставов, а также у лиц, имеющих повышенные нагрузки на поврежденные суставы»
Если руководствоваться заболеваниями, то это будет остеоартрит различной степени тяжести на фоне дегенеративно-дистрофических процессов или посттравматических изменений;
Собственно вот и все ... Волшебный укол нужен только при остеоартрите/гонартрозе. Никаких поврежденных менисков и связок, никаких разрывов сухожилий и повреждений мышц. Если кого-то расстроил ограниченностью могущества ГК, то извините.
Мы уже на финишной прямой, если вы дочитали до этого момента, то честь вам и хвала! И сейчас мы обсудим с вами кому и как я в своей практике использую ГК.
Важно понять несколько мыслей, которые объясняют суть и место гиалуроновой кислоты при лечении остеоартрита:
- Комплексная, комбинированная, этапная терапия – лечение заболеваний не строится на использовании только одного препарата или метода, вылечить заболевание и скорректировать все нарушения, копившиеся годами за 1 день ... Невозможно ... Во всяком случае, я так не умею)
- Симптом модифицирующая терапия – лечение ГК направлено на коррекцию симптомов.
- Хроническое дегенеративное заболевание – заболевание в котором присутствуют фазы ремиссии и обострения, поэтому лечение-профилактика должны проводится пожизненно.
Резюмируя всё: лечение остеоартрита должно быть комплексным и этапным, и гиалуроновая кислота используется в составе терапии, а не изолировано. При лечении своих пациентов, ГК я использую, как правило после 1 этапа – купирования боли, явлений воспалений, увеличение амплитуды движений в суставе; при котором используются НПВС, хондропротекторы, физиолечение, лечебная физкультура. Так говорится в отечественных и зарубежных рекомендациях, я к этой информации прислушиваюсь и сам вижу результаты.
Если расписать лечение 1 фазы то выглядит оно так:
- Короткий курс НПВС в виде таблетированных и топических форм 7-10 дней;
- Начало приема хондропротекторов;
- Курс физиотерапевтического лечения: SIS, HILT, УВТ – в комбинации № 7-10;
- Лечебная физкультура направленная на увеличение мобильности и подвижности сустава и мышц; возможно использование манульной терапии и других физических методов;
- При необходимости коррекция длинны конечностей/плоскостопия, за счет подбора ортопедических стелек, обуви.
При уменьшении боли и явления воспалений, в так называемый «сухой сустав» – не содержащий лишнее количество синовиальной жидкости(синовиит), для закрепления эффекта 1 этапа терапии (так как все последующие этапы направлены на увеличение объема движений и силы мышц – за счет постепенной прогрессии физической активности), показано введение гиалуроновой кислоты, я в своей практике, как правило, использую препараты средней или высокой молекулярной массы, однократно или двукратно с интервалом в 7-10 дней. Следующие плановые инъекции проводятся через полгода-год, после прохождения курса физиолечения.
Вот такой вот многопост получился, думаю, что он полезен и интересен). Обзор статей посвященных эффективности ГК сделаю отдельным постом, так как уже очень много букв и знаков в посте.
Все вопросы и предложения жду в комментариях, так же хотелось сказать, что у меня есть ТГ канал, где я буду рад вас видеть - https://t.me/kolylechit.
Запись на прием: https://www.zdravitsa.ru/specialists/lisitskiy-nikolay-sergeevich/
ПроДокторов: https://prodoctorov.ru/novosibirsk/vrach/965961-lisickiy/