Хронический кашель – частая жалоба в клинической практике. Для эффективного лечения важно понимать его патогенез и основные причины.
Основные причины и их механизмы
- Синдром верхних дыхательных путей (UACS, ранее – постназальный затек(ПСЗ)
Механизм: Стекание слизи из носоглотки раздражает кашлевые рецепторы.
Причины:
- Аллергический ринит
- Хронический синусит
- Вазомоторный ринит
- Полипы носа
- Бронхиальная астма (кашлевой вариант)
Механизм: Гиперреактивность бронхов → бронхоспазм → стимуляция кашлевых рецепторов.
Особенности:
- Ночные приступы
- Связь с триггерами (холод, аллергены, физическая нагрузка)
- Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)
Механизм:
- Прямое раздражение гортани кислотой (ларингофарингеальный рефлюкс)
- Вагусный рефлекс (стимуляция пищеводно-бронхиального рефлекса)
Особенности:
- Кашель после еды, в положении лёжа
- Осиплость голоса, изжога (но может протекать без неё!)
- Хронический бронхит (в т.ч. при ХОБЛ)
Механизм: Воспаление бронхов → гиперсекреция слизи → кашель.
Причины:
- Курение (главный фактор)
- Загрязнение воздуха
- Ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл и др.)
Механизм: (!)Накопление брадикинина → раздражение рецепторов в дыхательных путях.
Особенности:
- Сухой кашель через несколько недель/месяцев после начала приёма
- Исчезает после отмены препарата
- Психогенный кашель
Механизм: Психосоматическое расстройство (чаще у детей и подростков).
Особенности:
- Сухой, "лающий" кашель
- Усиливается при стрессе, исчезает во сне
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Инструментальная диагностика:
- Рентген/КТ грудной клетки (исключить опухоль, фиброз)
- Спирометрия (астма, ХОБЛ) + проба на скрытый бронхоспазм с сальбутамолом
- pH-метрия/ЭГДС (при подозрении на ГЭРБ)
Лечение (в зависимости от причины)
- Синдром верхних дыхательных путей (UACS)
- Антигистаминные (лоратадин, цетиризин) (при аллергическом рините)
- Интраназальные ГКС (флутиказон, мометазон)
- Антибиотики (при бактериальном синусите – амоксициллин/клавуланат)
- Бронхиальная астма
- ИГКС (ингаляционные глюкокортикоиды – будесонид)
- Бета-2 агонисты (сальбутамол – по потребности)
- ГЭРБ
- Ингибиторы протонной помпы (ИПП) (омепразол 40 мг/сут)
- Антациды (альмагель)
- Модификация образа жизни (не есть перед сном, избегать жирного, кофе)
- Модификация сна (подъем головного конца кровати) (!)
- Хронический бронхит/ХОБЛ
- Бронхолитики (тиотропий, сальметерол)
- Отказ от курения!
- обострение - антибиотики/муколитики
- Кашель на фоне ингибиторов АПФ
- Замена на БРА (валсартан, лозартан) (часто кашель продолжается)
- Психогенный кашель
- Когнитивно-поведенческая терапия
- В редких случаях – антидепрессанты
АЛГОРИТМ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ КАШЛЕ
1. Исключить курение и ингибиторы АПФ.
2. Оценить ЛОР-статус (UACS).
3. Провести спирометрию (астма/ХОБЛ).
4. Исключить ГЭРБ.
5. При неясной причине – КТ, бронхоскопия.