На связи Доктор Амина. Я — врач-дерматолог, косметолог, трихолог. Сегодня говорим о полимолочной кислоте.
Вступительная часть
В самом начале не могу не процитировать комментарии, которые я встретила на форумах, посвященных теме косметологии:
«Доброго всем дня, хочу рассказать свою историю, в один день мне и моей маме вводили препарат полимолочной кислоты, грамотный специалист. У меня все хорошо, уже год прошел, а у мамы лицо в комочках. Я считаю это такая реакция организма».
«Ввела в феврале 2024 Эстефил у квалифицированного врача с большим опытом, через 10 мес получила множественные гранулемы, пока лечению не поддается, может кто-то подскажет, что помогло в таком случае?»
Ну и в противовес:
«Вводила Sculptura 3 года назад. Очень довольна. Никаких осложнений. Ощущение словно минус 10 лет»
«Девочки, не выдумывайте! Колите у нормальных врачей. Все будет хорошо!»
А будет ли хорошо? Давайте разбираться.
И сразу хочу дать пояснения относительно того, имею ли я право говорить на эту тему, ведь я не практикую как косметолог. Конечно, имею. Опираться я буду на доказательную медицину, а именно на мета-анализы и научные обзоры последних лет. Источники я отбирала свежие и авторитетные.
С полимолочной кислотой я работала ранее, пока она была в линейке наполнителей бренда, с которым я сотрудничала в качестве врача-тренера, но сейчас не работаю.
И это огромнейший плюс, потому что не имею финансовой заинтересованности, не страдаю от когнитивных искажений и могу посмотреть на методику трезво.
Кроме того, разобрать эту тему давно нужно было нужно с точки зрения доказательной медицины.
И сделать это мог бы любой человек, любой медицинский журналист без медицинского образования, человек, который умеет работать с источниками научной информации.
Потому что, как Вы сами понимаете, в доказательной медицине: «Вот я делаю и мои пациенты довольны» — это вообще не аргумент. Значение имеют только научные данные.
А мое образование и опыт работы в косметологии — это лишь приятный бонус, который позволяет глубже разбираться в вопросах анатомии, физиологии и биохимии.
История полимолочки
Полимолочная кислота (ПМК) — это поли-α-гидроксикислота, синтезированная из молочной кислоты, которая существует в виде двух оптически активных стереоизомеров ( L-МК и D-МК) .
Немного истории.
В 1954 году французские химики изобрели полимолочную кислоту в качестве рассасывающегося, полупостоянного, биосовместимого и иммуноинертного инъекционного наполнителя.
Sсulptra – самый популярный и самый элитный препарат.
В 2004 году Sculptra была одобрена FDA для лечения атрофии лицевого жира, связанной со СПИДом.
В 2009 году она была одобрена для лечения возрастных морщин.
Но вплоть до недавнего времени полимолочка особой популярностью не пользовалась.
Вероятно потому что все должны были наесться гиалуроновой кислотой и понять, что она не является панацеей и те надежды, которые на нее возлагались в отношении омоложения и перестройки кожи на молодой лад, не были оправданы в полной мере.
Да, гиалуронкой удобно увеличивать губы, но качественной перестройки дермы, как когда-то обещалось, под ее влиянием не происходит.
Хайп по поводу гиалуроновой кислоты утих и на смену пришел новый хайп. Новая манна небесная в виде полимолочной кислоты. Сколько продлиться этот хайп, посмотрим.
Но полимолочка взошла на пьедестал именно потому что мы надеемся на то, что она подарит нам молодую подтянутую кожу, а не pillow face как это было с гиалуронкой.
Меня очень позабавило описание преимуществ полимолочной кислоты перед гиалуроновой кислотой и липофилингом в одном систематическом обзоре.
Благодаря таким сравнениям можно чуть больше понять об эстетической медицине.
О том, как очерняется то, что еще несколько лет назад восхвалялось.
О том, как все в этом мире независимо и непредвзято. Далее приведу цитаты из упомянутого обзора:
«Оказывается гиалуроновая кислота является неактивным наполнителем, а значит, потребуются повторные инъекции, независимо от того, как долго действует один шприц.
И поэтому увеличение количества инъекций может привести к высокому риску образования локальных кист и локальному расширению объемов лица». Привет, pillowface.
Неожиданно, правда? И это написано не злой хайпожоркой Аминой, а учеными от эстетической медицины. А ведь обыватели и даже косметологи о гиалуронке знают совершенно другое.
Теперь про жир.
«Насколько нам известно, в настоящее время жир не является идеальным наполнителем для точной коррекции контуров лица. Однако для того, чтобы обеспечить эффективность липофилинга необходима чрезмерная инъекция, которая может увеличить вероятность эмболии. Возможны также другие осложнения, такие как некроз и кальцификация жировых узелков. В настоящее время нет сообщений о том, что можно полностью избежать случайных внутрисосудистых инъекций. Даже у опытных специалистов сохраняется риск эмболии при введении гиалуроновой кислоты или жира»
О как! А нам говорили, что это идеальные вещества.
Оказывается, не идеальные.
И в чем же преимущество полимолочной кислоты перед гиалуронкой и жиром? Поскольку полимолочка — это инъекционный материал, не образующий поперечных связей, даже при внутрисосудистой инъекции он редко приводит к катастрофическим осложнениям, таким как слепота или обширный некроз кожи.
Кстати, больше опасений в отношении некроза и слепоты в отношении гидроксипапатита, препарата Радиесс.
Однако и на Солнце есть пятна. Эмболия при использовании полимолочки возможна. В 2012 году был зарегистрирован один случай эмболии у ВИЧ-инфицированного пациента.
Но почему-то (почему, интересно?) в настоящее время, несмотря на неидеальность ранее упомянутой гиалуроновой кислоты, в клинической практике рекомендуется комбинированная терапия полимолочка +гиалуронка.
Вот так бывает.
А тут еще в 2021 году китайский национальный совет по контролю за лекарственными средствами одобрил выпуск на рынок филлера полимолочной кислоты. Шах и мат, французы. Китай и на этот рынок замахнулся.
Конечно, полимолочная кислота используется не только в косметологии, но и в других областях медицины в качестве материала для производства рассасывающегося шовного материала, ортопедических фиксаторов, стентов для уретры и трахеи, зубных имплантатов и носителей для вакцин.
Т.е. полимолочка, как это часто бывает, перекочевала в эстетическую медицину после того, как была одобрена для лечения реальной серьёзной проблемы.
Это феномен меня всегда умиляет, когда методика применяется для лечения чего-либо и, если в ней имеется коммерческий потенциал, ее всегда берут на вооружение в эстетической медицине.
Но мы всегда должны понимать, что назначение вещества или методики с медицинской целью и назначение с эстетической целью – это о разном.
В первом случае мы спасаем жизнь и лечим, поэтому имеем право на неприятные побочные эффекты и осложнения, которые не превышают потенциальную пользу.
А во втором случае пациент не может прийти за повышение качества жизни, т.е. за молодостью, а через некоторое время получить обезображенное лицо.
И так, к сожалению, бывает. Но об осложнениях чуть позже.
Что же из себя представляет препарат?
Инъекционные материалы на основе ПМК, как правило, представляют собой лиофилизированный порошок, содержащий микрочастицы полимолочной кислоты.
Возьмем в качестве примера Sculptra: каждый флакон Sculptra содержит микрочастицы полимиолочной кислоты, карбоксиметилцеллюлозу и непирогенный маннит. Остальные компоненты могут способствовать стабильности микрочастиц, а также уменьшению отёка после инъекции.
Полимолочная кислота – это активный агент, а карбоксиметилцеллюлоза – это носитель.
Дозировки ПМК
По технологии его необходимо развести в 3-5 мл физиологического раствора и совершить инъекцию в течение 72 часов.
Очень много споров возникает вокруг разных способов разведения. Влияет ли разведение на эффективность и осложнения или всё же не в этом причина.
Пролить свет на этот вопрос могли бы научные исследования, но их, к сожалению, кот наплакал. Только в одном исследовании был протестирован протокол разведения для препарата Sculptra.
Palm и соавт. оценили два протокола разведения полимолочной кислоты: 8 мл стерильной воды + 1 мл 2%–ного раствора лидокаина гидрохлорида, что составляет 9 мл продукта, при этом время выдерживания не требовалось.
Контрольная группа получала полимолочную кислоту, разведенную только в 5 мл стерильной воды, со временем выдерживания от 2 до 72 часов.
Количество вводимого препарата также было разным: для первой группы - 4,5 мл на носогубную складку; для контрольной - 2,5 мл на носогубную складку.
В ходе последнего наблюдения (через 48 недель) обе группы показали схожие результаты. В остальных исследованиях были представлены различные протоколы в соответствии с рекомендациями производителей на момент сбора данных. Эти протоколы менялись с годами, что не удивительно.
Эксперимент есть эксперимент.
Представляет ли вещество какую-то токсическую опасность?
Нет.
Являясь представителем альфа-гидроксикислот, полимолочная кислота представляет собой нетоксичный и абсорбируемый полимер с молекулярной массой от 40 до 50 кДа.
Такая молекулярная масса препятствует его полному фагоцитозу, т.е. поглощению и переваривариванию дермальными макрофагами. Фагоцитоз возможен, но неполный.
Макрофаги – это клетки, способные поглощать и переваривать чужеродные или вредные для организма частицы.
Т.е. с полимолочку макрофаги проглотить могут, а переварить — нет.
И в этом весь смысл.
Воспаление в коже
Эффект заполнения морщин, т.е. ощущение отечности, если говорить прямо, после введения полимолочной кислоты, в норме исчезает примерно через неделю, когда полностью всасывается растворитель.
Однако оставшиеся микрочастицы полимолочной кислоты будут инкапсулированы иммунной системой организма за счет того, что введение инородного тела приводит к субклиническому вялотекущему воспалению, вызванному инородным телом.
И здесь нам помогает тот самый незавершенный фагоцитоз.
Но вот незадача. Идеальный наполнитель должен обладать рядом свойств, среди которых: биосовместимость, нецитотоксичность и отсутствие воспаления.
Т.е. препараты полимолочной кислоты – это весьма сомнительные наполнитель, если мы воспринимаем их именно как наполнители.
Почему? Потому что они индуцируют воспаление. Да, за счет этого мы и получаем эффекты, но я бы не стала называть полимолочную кислоту дермальным наполнителем. Пусть лучше она будет активным дермальным инфламматором, чем наполнителем.
Если опираться на научное исследование от 2005 года, цитаты из которого я встречала буквально в каждом обзоре, в первые 6 месяцев после инъекции воспаление, вызванное инородным телом, постепенно уменьшается, а коллаген I типа постепенно разрастается, что может продолжаться в течение 2 лет или дольше.
По данным Готфрида и соавторов., микрочастицы полимолочной кислоты все еще были инкапсулированы лимфоцитами и макрофагами через 3 месяца после инъекции.
Стимуляция кожи полимолочкой
Что же происходит с полимолочной кислотой через время? Она накапливается в организме? Или же она каким-то образом выводится из организма?
Механизм выглядит так: сначала полимолочная кислота расщепляется, а затем метаболизируется до углекислого газа и воды.
Брейди (исследователь нашего вопроса) говорит то же самое и утверждает, что конечными метаболитами полимолочной кислоты являются вода и углекислый газ.
В ходе экспериментов на грызунах Брейди подтвердил, что полимолочка может вызывать рост и размножение лимфоцитов и макрофагов, тем самым стимулируя рост и размножение фибробластов. А фибробласты – это те самые клетки кожи, которые отвечают за синтез коллегена и собственной гиалуроновой кислоты.
Эксперименты in vitro (т.е. не на живом человеке, а в пробирке) показывают стимулирующий эффект полимолочки в отношении синтеза коллагена.
По словам Ханако и соавторов., коллаген III типа будет обнаружен через 16 недель после инъекции.
Коллаген III типа, выработка которого ограничена у взрослых, также называют «детским коллагеном».
В то же время он распределяется в основном между эпидермисом и дермой, поэтому его также называют «микроколлагеном».
Коллаген III типа функционирует как подкожный каркас, который связан с образованием поверхностных статических морщин на лице. Таким образом, полимолочная кислота может стимулировать пролиферацию коллагена I и III типа и способствовать разглаживанию поверхностных кожных морщин.
Звучит как сказка.
Сразу хочется побежать на процедуру и ждать омоложения.
Но не торопитесь. Мы еще не говорили об осложнениях. Да и об эффектах хочется сказать.
Реальные эффекты
Если Вы думаете, что полимолочка уберёт носогубные складки, подтянет овал лица, решит вопрос двойного подбородка и сотрет с лица брыли (а именно на это рассчитывают женщины с деформационным типом старения), то так, к сожалению, не будет.
В идеальной ситуации полимолочная кислота поможет с дряблостью кожи.
Но к объемам, двойному подбородку, брылям, овалу лица, нависающим щекам, она не имеет никакого отношения.
И да. Новое лицо Линдси Лохан – это не полимолочка, а пластическая хирургия.
Нужно быть реалистами. Хотя вам, тот, кто заинтересован в продаже процедуры, будет рассказывать, что это все именно полимолочка.
Поэтому будьте к этому готовы.
Опустим, отек и гематомы, это преходящее. Самое интересное – это образование кожных или подкожных узелков и гранулем.
И узелки, и гранулемы являются отсроченными осложнениями.
Частота встречаемости по данным разных источников от 1% до 44%.
Да, разбег цифр гиаганский, что говорит об отсутствии некого стандартизированного подхода и полного понимания того, как с этим работать.
В чем отличия узелков от гранулем?
Узелок вызван в основном аномальным накоплением полимолочки из-за неправильной техники введения или накопления полимолочки в динамических мышцах лица (например, в районе круговой мышце рта).
Клинические проявления следующие: имеет чётко определяемые при пальпации контуры. Узелки могут быть заметны или не заметны визуально в зависимости от локализации. Чаще всего узелки заметны на шее, кистях или в области лба. Это связано с тем, что здесь мало подкожно-жировой клетчатки и кожа тонкая. Время появления узелков составляет от 1 до 2 месяцев после введения препарата, и узелки обычно одиночные, расположены близко к динамическим мышцам, размером с чечевицу или чуть больше. На какую-либо терапию узелки реагируют плохо. Антидота нет. Нередко даже требуется иссечение.
Гранулёмы могут быть одиночными или множественными.
Что из себя представляет гранулёма?
Гранулёма — это такое воспалительное образование, которое вызвано иммунной реакцией.
Клинические проявления следующие: значительный отек и уплотнение, которое может быть заметно и пальпируемо. Гранулёма должна быть подтверждена гистопатологической оценкой. Время её возникновения может составлять от 6 до 24 месяцев после инъекции полимолочной кислоты; она может вырасти до размера фасолины или больше; и она может сопровождаться изменением цвета кожи и отёком. Гранулёма прекрасно реагирует на внутриочаговое введение кортикостероидов.
Варианты лечения гранулем включают в себя внутриочаговые стероиды, системные стероиды, системные антибиотики, интенсивный импульсный свет, 5-фторурацил, аллопуринол и хирургическое удаление. В общем, главными на данный момент известными осложнениями являются узелки и гранулёмы.
В чем причина этих осложнений?
Тут 2 варианта.
Если осложнение уже получено и Вы консультируетесь у другого специалиста по поводу того, что с этими узлами или гранулёмами делать, Вам скажут, что причина в нарушении техники.
Если же вы обратитесь к тому же специалисту, который вам это делал, то он скажет, что это индивидуальная реакция вашего организма или несоблюдение вами правил постпроцедурной реабилитации.
Тот же ответ можно получать в ситуации, когда процедуру выполнял некий гуру, о котором нельзя говорить плохо. Если сталкивались с подобным, напишите в комментариях.
Хоть это и сарказм, но это чистая правда жизни.
Если техника действительно нарушена, косметолог не захочет в этом сознаваться.
Если же он скажет, что дело в недостаточно изученной методике, то претензии тоже будут к нему: «А зачем же Вы, уважаемый косметолог, на мне экспериментировали за деньги?».
Единственный выход из этого замкнутого круга – говорить людям правду, тогда автоматически отпадут люди с завышенными ожиданиями.
Но проблема ведь в том, что готовых к платным экспериментам людей не так много. Поэтому отказываться от тех, кто верит в сказки и доскональную изученность передовых технологий, не хочется, ведь они приносят самую большую прибыль.
Но в целом, если посмотреть на научные данные и отчеты об осложнениях, осложнения встречаются даже там, где соблюдены абсолютно все правила.
А что это за правила?
— достаточно глубокое введение;
— не более-0,2 мл препарата на 1 кв см. кожи;
— правильное разведение препарата;
— введение в разрешенные зоны. Запрещенными являются лоб, межбровье, нос, веки, носослезная борозда, зона вокруг рта, губы и кисти рук;
— повторная коррекция не раньше чем раз в 1-2 мес. в лицо и не ранее чем через 2-3 месяца в область шеи и декольте.
Я прошерстила интернет и встретила огромное количество фото с осложнениями. И да. Не нужно успокаивать себя тем, что осложнения бывают только у подвальных косметологов без образования. Узлы встречаются даже у преподавателей этой методики. И процент этих осложнений достаточно серьезный.
Однако исследователи оптимизма не теряют. И говорят так:
«С развитием фармацевтических технологий и технологий инъекций, а также совершенствованием навыков приготовления суспензии вероятность образования узелков значительно снижается».
Т.е. «спасибо вам больше, уважаемые пациенты, за то, что вы участвуете в этом эксперименте за свои собственные деньги. Мы получаем опыт, учимся и благодаря Вашим лицам, начинаем что-то в этом понимать».
Но главная причина, по которой полимолочку пока не полюбили искренне и всей душой, как гиалуроновую кислоту в свое время, является отсутствие антидота.
У гиалуроновой кислоты это гиалуронидаза. Т.е. если ошибся или же если организм как-то не так отреагировал, гиалуроновую кислоту можно растворить ферментом гиалуронидазой. Да, это тоже эксперимент, да это оффлейбл, да это не вполне законно, потому что производители гиалуронидаз не включали в показания такое показание как растворение гиалуронки, ибо не изучали этот феномен.
Но всё же. Так или иначе можно попробовать откатить лицо к заводским настройкам с помощью гиалуронидазы. А с полимолочной кислотой так не получится.
Запомните важное правило: если не хотите разгребать последствия, технология борьбы с которыми не разработана, никогда не бегите на так называемые инновационные процедуры.
Сейчас мы хотя бы знаем, что возможны узлы и гранулёмы и уже хоть что-то попробовали с этим сделать. Но все равно мы знаем недостаточно.
Нужно всегда быть готовым к тому, что вместо красоты можно получить узлы, которые будут выглядеть намного более пугающе, чем обычные морщины.
И с этими узлами довольно трудно работать.
Стандартизированных подходов по борьбе с таким осложнением, в отличие от гранулёмы, не существует. Размывают плазмой, применяют те же кортикостероиды, аппараты и т.д. Но гарантий успеха в борьбе с узлами никто не даст.
Но если Вы к этому готовы, это Ваше право и ваше дело.
Выводы
Основные результаты систематических обзоров свидетельствуют о том, что полимолочная кислота является высокоэффективным и долговременным средством для улучшения качества тканей. Его эффективность превосходит все другие препараты, с которыми его сравнивали. А именно: коллаген, жир, гиалуроновая кислота.
Однако важно отметить самый главный факт, что эти результаты в основном основаны на доказательствах низкого качества. Если мы посмотрим на то, сколько человек участвовали в исследованиях, мы увидим в основном: 20, 30, 40 человек.
Максимальное количество испытуемых, которые я видела в исследовании, это 2 с половиной тысячи человек. И исследование датировалось 2007 годом.
Большинство исследований, которые входили в обзоры, можно классифицировать как имеющие высокие или умеренные опасения в отношении риска предвзятости.
Т.е. существуют опасения, что исследования были выполнены по заказу производителя для продвижения методики. И это не мои слова, это цитата из научной публикации. Ну а что мы хотим? Это индустрия. Это большие деньги.
Таким образом, несмотря на то, что применение полимолочки для эстетической коррекции лица становится все более распространенным в клинической практике, у нас нет клинических испытаний высокого качества, методика не стандартизирована, возможные осложнения и способы борьбы с ними досконально не изучены, поэтому пока полимолочная кислота, как и большинство методик в косметологии — это эксперимент за Ваши деньги.
Готовы экспериментировать — пожалуйста.
Не готовы — тоже ваше право.
Ну и пасхалочка.
Полимолочную кислоту используют также для увеличения мужского полового органа.
Если Вам интересна эта тема, переходите в мой телеграм-канал. Там вместе почитаем исследования и определимся с тем, хорошо это или плохо.
Был ли у Вас опыт с полимолочкой? Расскажите об этом в комментариях. Это поможет многим. Надеюсь, этот материал был для Вас полезным. Если это так, буду рада Вашим лайкам.
P.S. Я не рекламирую лекарственные препараты и косметические средства! Не занимайтесь самолечением! Перед применением обязательно проконсультируйтесь в врачом!