В этой статье продолжу рассказ о самой современной методике доказательной психотерапевтической помощи человеку с созависимым поведением – Community reinforcement and family training (CRAFT) – опишу следующие три процедуры методики.
Напомню 3 цели CRAFT
- повысить уровень счастья и функционирования созависимого (забота о себе)
- повлиять на зависимого таким образом, чтобы он снизил свое употребление
- мотивировать зависимого на лечение
И вспомним обозначения: «заинтересованный зависимый» (ЗЗ) и «беспокойный близкий» (ББ)
Процедура 4 – положительное подкрепление трезвого поведения
Клин вышибают клином – если я употребляю, то в основном из-за краткосрочного положительного последствия (результата). Следовательно, тот же принцип можно применять к неупотреблению – его поощрять. Ведь поведение, которое вознаграждается, будет повторяться. И есть смысл вознаграждать поведение ЗЗ, не связанное с употреблением психоактивных веществ.
В русле этой процедуры Катя (ББ) напоминает своей родной сестре Лене, что они любили вместе прогуляться после работы в парке, чтобы поболтать и вволю посмеяться. Далее она говорит сестре, что хотела бы снова начать с ней гулять – если та воздержится от приема таблеток в этот день. Когда на следующий день Лена появляется на прогулке, она «чистая» – а потому две сестры весело проводят время, прохаживаясь по живописному парку.
Под вознаграждением имеется в виду нечто, что доставляет ЗЗ удовольствие. Психолог объясняет клиенту, что благодаря такому положительному подкреплению ЗЗ будет хотеться повторить трезвое поведение, которое принесло ему или ей удовольствие.
Психолог помогает составить индивидуальный список наград, который отдельно взятый ББ может использовать, поощряя трезвое поведение ЗЗ. Награды можно разделить на устные (комплименты, выражение теплых чувств, разговор на любимые для ЗЗ темы), физические (сжатие руки, поцелуи, объятия) и поведенческие (совместная игра, совместный просмотр фильма, совместная прогулка, выполнение одной из обязанностей любимого человека и т.д.). В качестве задания «с собой» есть смысл выбрать одну из наград, которая оказалась в списке и которую ББ хочется использовать уже на следующей неделе.
Награда должна соответствовать критериям:
- ЗЗ точно получит от нее удовольствие
- ББ будет комфортно ее «вручать»
- не слишком дорогостоящая с точки зрения денег
- удобна в плане времени и энергии (относительно легкая)
Также психологу и ББ есть смысл проговорить, по каким признакам ББ перед «вручением» награды узнает, что ЗЗ трезв. И здесь рассматриваются 4 области – речь, настроение, поведение, внешний вид ЗЗ (см. таблицу ниже).
Отдельное внимание на сессии или сессиях, которые психолог посвящает данной процедуре, есть смысл уделить тому, как ББ, подкрепляя трезвое поведение, в разговоре с ЗЗ будет применять навыки позитивной коммуникации (процедура 3). Позитивные коммуникативные навыки могут быть адаптированы и отработаны в новых вариантах ролевой игры, которая теперь будет касаться того, как ББ объясняет ЗЗ новую практику поощрения за трезвое поведение.
В этой процедуре важно:
- перед окончанием сессии проверить, была ли достигнута договоренность с ББ о конкретном подкреплении в адрес ЗЗ, которое будет считаться заданием
- начинать с бесплатных или недорогих вознаграждений (примеры Кати и Лены есть выше) – в частности, это связано с тем, что вознаграждение «не вручается» в случае нетрезвости
- провести ролевую игру, в которой клиент тренируется объяснять ЗЗ (психолог в роли ЗЗ), почему дается вознаграждение
- тем же образом потренировать поведение ББ в ситуации "невыдавания" обещанного вознаграждения
- обсудить варианты поведения в том случае, если ЗЗ расстроится или разозлится по поводу мотивов ББ, связанных с вознаграждением
- спросить ББ о любых вопросах и опасениях, которые есть по поводу использования положительного подкрепления – и ответить на них
- сочувственно поговорить с ББ об отзыве вознаграждения в случае нетрезвости ЗЗ – учитывая критическую связь между подкреплением и поведением
- психологу можно также попрактиковаться с коллегой в решении проблемы нежелания ББ отозвать вознаграждение в случае нетрезвости ЗЗ
- в качестве дополнения можно определить места, людей и время, связанные с трезвым поведением ЗЗ и провести функциональный анализ здорового поведения ЗЗ (по форме, указанной в описании процедуры 2)
Психологу бывает важно напоминать ББ, что для значительных изменений в поведении ЗЗ нужно время. CRAFT работает, опираясь на небольшие постепенные изменения. И успешное разовое воздержание ЗЗ от употребления не гарантирует, что трезвое поведение будет продолжаться и далее.
Процедура 5 – отзыв различных плюшек, осуществляемый при употреблении
Эта процедура в какой-то момент предлагается психологом для использования в сочетании с предыдущей. Она учит последовательно отзывать дававшееся регулярное вознаграждение в случае, если имело место употребление ЗЗ. Процедура 4 должна время от времени дополняться активной процедурой 5.
Психолог помогает ББ выбрать конкретную текущую ситуацию и рассмотреть детали отзыва вознаграждения. Здесь же психолог предлагает применить позитивные коммуникативные навыки, чтобы при желании ББ можно было бы объяснить ЗЗ, почему вознаграждение отменяется.
В этой процедуре важно:
- валидировать поведение ББ, но подчеркивать те случаи, когда поведение ББ не способствует цели (отказу ЗЗ от употребления)
- лучше снимать вознаграждение в тот момент, когда ЗЗ непосредственно употребляет
- убедиться, что вознаграждение достаточно легко убрать и устранить ожидаемые препятствия
- напоминать ББ о том, что в снятии вознаграждения стоит быть последовательным – то есть всегда верным на деле своему решению убирать вознаграждение в случае употребления
- обсудить главное препятствие на пути снятия вознаграждения – нежелание портить хорошее настроение
- провести ролевую игру (терапевт в роли ЗЗ), которая поможет ББ включить позитивные коммуникативные навыки для объяснения ЗЗ того, почему вознаграждение отменяется
- помнить, что объяснение ББ должен проводить в тот момент, когда близкий уже не под воздействием веществ – время или повод для разговора следует установить на сессии
- в качестве домашнего задания можно убрать одно из имеющихся вознаграждающих действий
- терапевту важно спрашивать себя – не избегает ли он проведения этой важной процедуры? если да, то в связи с чем?
- для дальнейшего планирования психологу важно обсуждать с клиентом те разговоры ЗЗ и ББ, в которых отзыв вознаграждения прошел недостаточно хорошо
- важно, чтобы отзыв вознаграждения состоялся в назначенное время и проходил на позитивной волне
Конечно, в первую очередь мы говорим об отмене вознаграждений, которые снова будут иметь место, когда ЗЗ не будет употреблять. И в то же время в некоторых случаях ББ может быть рекомендовано рассмотреть вопрос об отзыве более крупных вознаграждений. Об этом больше в процедуре 6.
Процедура 6 – отказ и допущение (отказ – от такой «заботы» о ЗЗ, которая поощряет употребление; допущение – допуск естественных негативных последствий отказа)
Пожалуй, самая сложная процедура для психолога. Вызывает обычно самую бурную реакцию ББ, а потому важно давать ее аккуратно и когда с человеком уже есть альянс. Процедура помогает сократить такое поведение ББ, которое непреднамеренно (случайно) вознаграждает ЗЗ за употребление. Имеется в виду сытный горячий ужин после попойки партнера или снова данные родственнику деньги после его трат на ПАВ.
Важно убедить ББ в том, что он или она не виноваты в том, что случайно поддерживают своим поведением употребление ЗЗ. А далее можно попросить подробно описать пример того поведения, которое может приводить к непреднамеренной подддержке употребления ЗЗ. Следует обсудить, как изменить описанное поведение – психологу важно помочь ББ выбрать новое альтернативное поведение.
И здесь ББ встречается с тем, что ЗЗ в результате убранной заботы настигнет какое-либо негативное последствие, которое можно считать естественно допускаемым (например, после употребления человека не пустят в спальню – и тот всю ночь проспит на диване). Такие последствия должны быть следующими: воспринимаемыми ЗЗ как негативные и связанными с употреблением; относительно легко разрешаемыми со стороны ББ; исследованными в контексте создания других проблем для ББ; достаточно безопасными. Перед допущением последствий важно учесть множество факторов – ведь стоит соблюдать осторожность.
А вот пример того, какие естественные последствия можно допустить:
Отзыв более крупной «заботы» – жилья или работы (до тех, пор пока не будет длительного периода трезвости) в определенных случаях может тоже играть свою роль.
Например, если: а) ЗЗ не отреагировал положительно на несколько других попыток ББ под руководством CRAFT побудить ее или его к сокращению или прекращению употребления; б)дальнейшее употребление точно повредит работе или здоровью ЗЗ.
И тут необходимо решить опасения, возникшие у ББ, а также ББ необходимо за разумное количество времени уведомить ЗЗ о запланированном – что теоретически может позволить ЗЗ изменить свое поведение и добиться успеха.
Примеры следующие:
В этой процедуре важно:
- примерно после четвертой сессии с клиентом начать психологу себя спрашивать «а не пора ли ввести эту процедуру?» (ответ может быть «нет»)
- не давить на ББ, чтобы тот согласился на отзыв той или иной «заботы» и допущение различных негативных последствий
- начать отзывать небольшую «заботу» и допускать небольшие негативные последствия ее "убирания"
- при необходимости обсудить возможные проблемы безопасности и разработать план
- обсудить, как объяснить ЗЗ причину допущения естественных последствий – можно сделать ролевую игру, в которой ББ будет рассказывать психологу в роли ЗЗ, почему за ним больше не будут убирать следы пьянки
- если ББ не хочет сообщать ЗЗ о планируемом изменении поведения, разобраться в причинах этого (возможно, это вопрос безопасности)
- напоминать ББ о навыках позитивной коммуникации (процедура 3)
- помнить о важности этой процедуры CRAFT (при наличии клинических показаний к ней)
- не забывать, что поиск альтернативного варианта поведения вместо ушедшей «заботы» может быть непростым
- дать ББ время, чтобы они поняли отсутствие своей ответственности за употребление ЗЗ – тут психолог может похвалить любовь в адрес ЗЗ, желание ему/ей добра и факт обращения к CRAFT
Продолжение здесь
Автор: Загумёнов Иван Александрович
Психолог, Магистр психологии
Получить консультацию автора на сайте психологов b17.ru