Паховая грыжа - это выпячивание содержимого брюшной полости или предбрюшинной жировой клетчатки через грыжевой дефект в паховой области. По частоте встречаемости паховые грыжи занимают первое место среди всех видов грыж и составляют 75-80%. (Шабунин А.В., Михайлянц Г.С., Матвеев Д.В., Иванюгин В.А. Паховые грыжи. Современные принципы диагностики и лечения: учебная лекция/ А.В. Шабунин, Г.С. Михайлянц, Д.В. Матвеев, В.А. Иванюгин; ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования». – М.: ГБОУ ДПО РМАПО, 2014 - 52с. ISBN 978-5-7249-2139-8). Паховая грыжа у мужчин встречается значительно чаще, чем у женщин. Это объясняется особенностями анатомического строения пахового канала, его шириной и прохождением в нём семенного канатика. Паховая грыжа у женщин - довольно редкое явление, что связано с природными особенностями: узким паховым промежутком, оберегающим от грыж, отсутствием семенного канатика.
Классификация паховых грыж по L.M. Nyhus (1993):
I тип - косые паховые грыжи, встречающиеся в основном у детей, подростков, молодых людей. При этом типе внутреннее паховое кольцо, как правило, не расширено и грыжевое выпячивание распространяется от внутреннего пахового кольца до средней трети пахового канала. (В отечественной литературе этот тип грыж называют "канальные паховые грыжи").
II тип - косые паховые грыжи при умеренно расширенном (1,5- 2.0см диаметром) внутреннем паховом кольце. При этом типе грыжевой мешок не
спускается в мошонку, однако, при натуживании грыжевое выпячивание определяется под кожей в паховой области.
III тип – слабость пахового дна - подразделяется на:
а) прямые;
б) косые паховые;
в) бедренные грыжи.
IIIA тип - все виды прямых паховых грыж. При этих грыжах имеется слабость и растяжение поперечной фасции, что приводит к нарушению строения задней стенки пахового канала.
IIIБ тип - косые паховые грыжи больших размеров, как правило, пахово-мошоночные. При этом типе имеется дефект как передней, так и задней стенки пахового канала. Внутреннее паховое кольцо, как правило, значительно расширено. Нередко наблюдаются скользящие грыжи. Могут быть одновременно прямые и косые паховые грыжи, что в зарубежной литературе носит название "панталонная грыжа".
В зависимости от размеров выделяют 4 степени:
1) на уровне внутреннего пахового кольца;
2) опускающаяся в паховый канал;
3) достигающая наружного пахового кольца;
4) достигающая мошонки.
IIIВ тип - бедренные грыжи.
IV тип - рецидивные грыжи.
IVА тип - рецидивные прямые паховые грыжи.
IVБ тип - рецидивные косые паховые грыжи.
IVВ тип - рецидивные бедренные грыжи.
IVГ тип - комбинация рецидивных прямых, косых паховых и бедренных грыж
На основании длительного практического опыта и научного изучения причин формирования грыж в паховой области общепризнанным является тот факт, что основным "виновником" является слабость задней стенки пахового канала, образованной поперечной фасцией живота.
Ультразвуковое исследование при подозрении на наличие паховой грыжи не является чем-то исключительно сложным, но требует знания ультразвуковой анатомии брюшной стенки и соблюдения методики исследования. Как прямые, так и косые паховые грыжи направляются к зоне наружного (поверхностного) пахового кольца.
Поверхностное паховое кольцо (подкожное паховое кольцо или наружное паховое кольцо) — это анатомическое образование на передней стенке брюшной полости. Это треугольное отверстие, образующее выход из пахового канала и располагается в непосредственной близости от лобкового бугорка лобковой кости.
Внутреннее паховое отверстие (внутреннее паховое кольцо) расположено в задней стенке пахового канала, примерно над серединой паховой связки и соответствует латеральной паховой ямке, ограниченной медиально латеральной надчревной (пупочной) складкой на внутренней поверхности брюшной стенки, в которой проходят нижние эпигастральные артерия и вена.
Паховый канал представляет собой косо расположенную щель длиной 4-5 см. Паховый канал парный, расположен справа и слева в нижнем отделе паховой области, непосредственно над медиальной половиной паховой связки, латеральнее нижнего отдела влагалища прямой мышцы живота и направляется сверху вниз, снаружи внутрь, сзади наперед. Паховый канал, canalis inguinalis, представляет собой щель, через которую проходит семенной канатик, funiculus spermaticus, у мужчин и круглая связка матки, lig. teres uteri, у женщин
Медиальная паховая ямка проекционно почти точно соответствует поверхностному паховому кольцу, располагаясь несколько проксимальнее его и располагается между медиальной и латеральной надчревными складками.
Соответственно, если эти структуры спроецировать на переднюю брюшную стенку, то получится следующее:
Рис. 03. Проекция пахового канала и отверстий на переднюю брюшную стенку.
1 - проекция наружного пахового кольца
2 - проекция внутреннего пахового кольца (латеральная паховая ямка
3 - проекция медиальной паховой ямки
4 - проекция пахового канала
При обследовании пациента с подозрением на наличие паховой грыжи, врач УЗД должен решить ряд задач:
1. Первый и принципиальный вопрос - грыжа есть или нет?
2. Грыжа прямая или косая
3. Что в составе грыжи (фрагмент (прядь) сальника, кишка или иное содержимое.
4. Помимо тканевого содержимого, есть ли в грыжевом мешке жидкость.
5. Как реагирует грыжевое содержимое на пробу Вальсальвы и дозированную компрессию
6. Есть ли кровоток в грыжевом содержимом
7. Как меняется ультразвуковая картина при переходе пациента в вертикальное положение
8. Провести дифференциальную диагностику с прочими состояниями, имитирующими наличие грыжи
Итак, при начале работы с пациентом, нам нужно решить первый и принципиальный вопрос: есть ли грыжа?. Решается это достаточно просто - достаточно принять во внимание, что и прямые, и косые паховые грыжи выходят через наружное паховое кольцо. Соответственно, "ловить" грыжи мы будем именно здесь. Если поставить датчик поперечно на уровне наружного пахового кольца, то на экране визуализируется кожа, подкожная клетчатка и, в глубине экрана, мышцы брюшной стенки и иногда край лонной кости. Наружное паховое кольцо как анатомическая структура при УЗИ не имеет отчетливого изображения. Иногда на фоне клетчатки могут быть видны сосудистые структуры, проходящие в паховом канале.
1 - кожа
2 - мышцы брюшной стенки
3 - лонная кость
Красные стрелки - поперечное сечение сосудов в просвете пахового канала
Зеленые стрелки - здесь будем ожидать появления "дополнительной ткани" при пробе Вальсальвы на высоте натуживания.
Следующее, что нужно сделать - это попросить пациента глубоко вдохнуть и натужиться. Тужиться надо правильно - объясняем пациенту; натужьтесь как при запоре", так как некоторые пациенты тужатся "в голову" - тогда внутрибрюшное давление почти не повышается, а пациент резко краснеет. На натуживании грыжа (паховая или бедренная) смещается по направлению к наружному отверстию и на фоне подкожной клетчатки появляется "дополнительная ткань" - грыжевое содержимое, которое выходит за пределы наружного пахового кольца.
Видео 07. Грыжевое выпячивание в поперечном сечении на уровне наружного пахового кольца. "Дополнительная ткань" появляется на высоте натуживания при пробе Вальсальвы, и исчезает при расслаблении. Данный симптом очень убедительно свидетельствует, что грыжа - есть. А дальше врач УЗД начинает решать задачу дифференциальной диагностики - прямая грыжа или косая.
Если визуализации "дополнительной ткани" нет, это может быть в двух случаях - либо грыжа отсутствует, либо она имеет минимальные размеры и не достигает уровня наружного пахового кольца (так называемая, "канальная" грыжа).
Многие авторы рекомендуют визуализацию нижних эпигастральных сосудов и их расположение относительно грыжи для разграничения прямой и косой грыжи. Анатомически, эти сосуды располагаются кнаружи от грыжи при наличии прямой паховой грыжи, и кнутри от грыжи косой. Возможно, эта методика удобна и информативна, но я предпочитаю иной способ, основанный на визуализации смещения тканей при пробе Вальсальвы, тем более, что у пациентов с толстой брюшной стенкой визуализировать эпигастральные сосуды бывает сложно.
Учитывая расположение грыжевого образования при прямой и косой паховых грыжах, у врача УЗД есть два основных положения датчика для продольной визуализации грыж: для косой - расположение датчика параллельно паховой связке, и для прямой - продольное положение, параллельное средней линии тела. При этом дистальный край датчика располагается в обоих случаях над наружным паховым кольцом.
Рис. 08. Положение датчика при продольном сканировании косой паховой грыжи (первое изображение) и прямой паховой грыжи (второе изображение).
Обращаю Ваше внимание, что при сканировании с пробой Вальсальвы компрессия датчиком должна быть минимальной - буквально "касаясь кожи", иначе избыточная компрессия может помешать грыжевому содержимому "проскользнуть" в паховый канал. Врач УЗД последовательно располагает датчик по ходу пахового канала (косое положение, параллельное паховой связке) и продольно (параллельно средней линии, на уровне наружного пахового кольца) и предлагает пациенту глубоко вдохнуть и натужиться. Если положение датчика совпадает с направлением смещения тканей, то грыжевое образование визуализируется отчетливо.
Рис. 09. Косая паховая грыжа, содержащая жировую ткань (фрагмент сальника) на высоте пробы Вальсальвы. Выполняется измерение размеров грыжевого образования и ширины грыжевых ворот. Первое измерение - ширина грыжевых ворот. Второе и третье - длина и ширина грыжевого выпячивания.
Видео 10. Косая паховая грыжа, содержащая жировую ткань (фрагмент сальника) на высоте пробы Вальсальвы с последующим расслаблением. Обратите внимание, что при расслаблении грыжевое содержимое свободно и самопроизвольно вправляется обратно в брюшную полость.
Рис. 11. Прямая паховая грыжа, содержащая жировую ткань (фрагмент сальника) на высоте пробы Вальсальвы. Выполняется измерение размеров грыжевого образования и ширины грыжевых ворот.
Видео 12. Прямая паховая грыжа, содержащая жировую ткань (фрагмент сальника) на высоте пробы Вальсальвы с последующим расслаблением. Обратите внимание, что при расслаблении грыжевое содержимое свободно и самопроизвольно вправляется обратно в брюшную полость.
В следующем наблюдении, также, косая паховая грыжа. В начале поперечное сканирование на уровне наружного пахового кольца, потом разворот датчика вдоль паховой связки с продольным лоцированием грыжи. Содержимое - фрагмент сальника.
Рис. 13. Поперечное сканирование грыжи на уровне наружного пахового кольца. "Дополнительная ткань" на фоне жировой клетчатки.
Видео 14. Поперечное сканирование грыжи на уровне наружного пахового кольца. "Дополнительная ткань" на фоне жировой клетчатки.
Рис. 15. Продольное сканирование косой паховой грыжи. Визуализация грыжи в паховом канале при пробе Вальсальвы.
Видео 16. Продольное сканирование косой паховой грыжи. Смещение тканей в паховом канале при пробе Вальсальвы.
В следующем наблюдении использована динамическая компрессия, под влиянием которой грыжа "гуляет" по паховому каналу, полностью вправляясь при прекращении компрессии.
Рис 17. Косая паховая грыжа, содержащая жировую ткань (сальник). Сканирование на высоте натуживания. Красные стрелки указывают зону грыжевых ворот, зеленые - грыжевое выпячивание
Видео 18. Косая паховая грыжа, содержащая жировую ткань (сальник). Динамическая компрессия демонстрирует смещение грыжевого содержимого в паховый канал и обратно в брюшную полость.
В большинстве случаев, в составе паховой грыжи лоцируется жировая ткань. Реже можно выявить попавшие в грыжевое содержимое петли кишки.
Кишка идентифицируется по характерной визуализации стенки, которая имеет слоистую структуру, по видимой перистальтике и неоднородному жидкостному содержимому кишки.
Видео 20. Косая паховая грыжа с петлей тонкой кишки. Продольное и поперечное сканирование. Проба Вальсальвы.
Исследование с применением цветной допплерографии имеет своей целью диагностику ущемления. Но в случае выявления свободного смещения тканей при пробе Вальсальвы и дозированной компрессии об ущемлении не может быть и речи, поэтому в подобных случаях допплеровское исследование проводить не обязательно.
При исследовании в вертикальном положении, как правило, грыжа видна лучше, но ввиду действия силы гравитации в этом положении не всегда удается отчетливо увидеть самопроизвольное вправление грыжи в брюшную полость вне пробы Вальсальвы. поэтому следует обследовать пациента в обоих положениях.
Диагностика "малых", канальных грыж, осложнений, в том числе ущемления, визуализация состояния после герниопластики и дифференциальная диагностика будут рассмотрены в отдельных статьях.