Диагноз по МКБ-10
R 14 -Метеоризм и родственные состояния
Термин «метеоризм»- это избыточное образование/скопление газов в просвете кишечника.
Синдром метеоризма включает:
- избыточную отрыжку
- вздутие, растяжение живота
– избыточное отхождение газов
- урчание в животе.
При сборе анамнеза уточнить у пациента наличие факторов, которые могут провоцировать вздутие живота. К ним относятся:
- употребление пищи с большим количеством физиологически трудноперевариваемых углеводов (белокочанная капуста, цветная капуста, брокколи, бобы и др.)
- чрезмерное заглатывание воздуха ( сосание леденцов или жевательной резинки, употребление газированных напитков или пива, употребление напитков через соломинку, курение)
- стресс ( люди, испытывающие тревогу, употребляющие пищу второпях заглатывают больше воздуха, чем обычно)
- запоры
Уточните у пациента переносимость молочных продуктов
После употребление молочных продуктов в течение 3-4 часов у пациентов могут появиться боль в животе, вздутие, метеоризм, жидкий стул, урчание в животе, реже тошнота и рвота.
У пациентов с лактазной недостаточностью взрослого типа, количество лактозы, необходимой для возникновения симптомов, варьирует от 5 до 18г, или 100-360мл молока.
Потребление малого или среднего количества лактозы вызывает появление метеоризма, колик, но не диареи. Поэтому если пациент отмечает вздутие после употребления молочных продуктов, это тоже может быть проявлением лактазной недостаточности.
Рекомендовано:
- Отказ от молочных продуктов на 3-5 дней для оценки симптомов.
Обследование при подозрении на лактазную недостаточность
- Дыхательный тест на лактазную недостаточность с нагрузкой лактозой.
- Генетическое тестирование на генотип лактазной недостаточности МСМ6 (LCT-13910) - анализ крови.
Генотип С/С определяет вероятность снижения активности лактазы (только для европейцев, не применим для людей с африканским или азиатским наследием)
Генотипы Т/Т, С/Т свидетельствуют о нормальной переносимости лактозы, т.к. Т — доминантный ген и при его наличии лактазная недостаточность не проявится даже у гетерозигот.
ЭГДС + биопсия (Biohit) для определения активности лактазы в тонком кишечнике — только в том случае, если вы рекомендуете пациенту выполнение ЭГДС по другому поводу. Проведение эндоскопии ТОЛЬКО с целью исключения лактазной недостаточности нецелесообразно.
Выявление симптомов тревоги, скрининг кровотечений и колоректального рака
Симптомы тревоги:
• Вздутие длиться несколько недель или усиливается с устойчивым видимым растяжением живота.
• Сопровождается немотивированной потерей веса, диареей, появлением примесей крови в стуле, болью в животе, снижением гемоглобина в общем анализе крови.
• Полное отсутствие отхождения газов и стула, сопровождающееся выраженными болями и вздутием живота — требует исключения хирургической патологии.
Скрининг:
РЕКОМЕНДОВАНО
• Клинический анализ крови
• Анализ кала на скрытую кровь иммунохимическим методом
Этот вариант теста на скрытую кровь в кале строго специфичен по отношению к гемоглобину человека. Он не требует ограничений в питании: исключения красных ягод, мяса и препаратов, которые могут окрасить стул (висмут, активированный уголь, железо и т.д.). Однако, положительный результат анализа может быть у пациентов, принимающих антиагреганты и антикоагулянты, а также при наличии анальной трещины и обострения геморроя и при некачественном сборе анализа во время менструации у женщин. Если у пациента есть симптомы тревоги, или анализ кала на скрытую кровь иммунохимическим методом положительный — показано проведение видеоколоноскопии.
Скрининг воспалительных заболеваний кишечника
Кальпротектин кала
Может быть повышен на фоне и после перенесенной кишечной инфекции, дивертикулярной болезни, при наличии полипов толстой кишки, рака кишечника, желудочно-кишечного кровотечения, микроскопического колита.
Прием НПВП и ингибиторов протонной помпы может вызывать повышение уровня кальпротектина, поэтому минимум за 7 дней (лучше 10-14 дней) до сдачи анализа нужно отменить НПВП, ингибиторы протонной помпы.
Если уровень кальпротектина более 100 — принимается решение о необходимости колоноскопии.
Если уровень кальпротектина менее 100 — контроль анализа.
Скрининг целиакии
РЕКОМЕНДОВАНО
Анализ крови на антитела Ig A к тканевой трансглутаминазе (anti-tTG) + общий уровень Ig A. (дополнительно Ig A к эндомизию (anti-EMA))
Если по результатам анализа у пациента выявлен дефицит общего IgA, дополнительно нужно сдать: IgG anti-DGP( антитела к дезаминированным пептидам глиадина), Ig G anti-tTG, Ig G — EMA.
При повышении уровней антител: ЭГДС + Биопсия слизистой оболочки залуковичных отделов 12-перстной кишки ( 4 биоптата)+ 2 биоптата из луковицы ДПК с гистологическим исследованием материала.
Если пациент уже соблюдает аглютеновую диету более 1 месяца, или при наличии отрицательных маркеров целиакии в крови, но характерных для целиакии изменений слизистой при биопсии допустимо генотипирование HLA-DQ2/-DQ8.
Во всех остальных случаях, генотипирование при подозрении на целиакию не назначается.
Недопустимо по результатам генетического анализа на целиакию исключать глютен.
НЕ РЕКОМЕНДОВАНО
Антитела против собственного глиадина (AGA-IgA или AGA-IgG)
НЕ являются ни чувствительными, ни специфичными для целиакии и не должны назначаться.
Скрининг при наличии диареи
Кал на токсины Clostridioides difficcile А и В.
Рекомендуется сдавать только образцы жидкого стула у людей с диареей (≥ 3 эпизодов стула в сутки).
Факторы риска:
• Антибиотикотерапия: Риск заболевания повышается в 7–10 раз во время проведения курса лечения антибиотиками и остается повышенным в 2–3 раза на протяжении 3 месяцев после завершения антибиотикотерапии. Любой антибиотик может спровоцировать C. difficile-ассоциированную болезнь, но наиболее часто вызывают: клиндамицин, цефалоспорины, пенициллины и фторхинолоны.
• Госпитализация в стационар
• Пожилой возраст (>65 лет)
• наличие воспалительных заболеваний кишечника, ВИЧ, сахарного диабета
• Операции на органах ЖКТ
• Питание через назогастральный зонд
•Прием ингибиторов протонной помпы, глюкокортикостероидов и противоопухолевых препаратов
Нецелесообразно проводить повторное лабораторное исследование после курса терапии; при наступлении клинического улучшения тесты могут оставаться положительными в течение 30 дней.
Не рекомендован анализ кала на дисбактериоз и оценка количества клостридий в анализе. Клостридии являются представителями условно-патогенной микрофлоры кишечника. Их обнаружение в анализе кала на дисбактериоз не является показанием к антибиотикотерапии.
Скрининг при наличии диареи и повышения температуры
ПЦР-скрининг бактериальных и вирусных возбудителей острых кишечных инфекций/
Посев кала на патогенную флору +чувствительность к антибиотикам
Исключение экзокринной недостаточности поджелудочной железы
Эластаза-1 кала
Кал не должен быть жидким (водой), это может привести к более низким показателям теста. Перед выполнением анализа отменять ферментные препараты нет необходимости.
Активность эластазы менее 200 мкг/г свидетельствует о наличии слабовыраженной экзокринной недостаточности поджелудочной, менее 100 мкг/г — тяжелой.
Основные симптомы экзокринной недостаточности поджелудочной железы: жидкий стул и уменьшение массы тела без соблюдения диеты. Дискомфорт в животе и вздутие, обычно, возникают только на поздней стадии хронического панкреатита.
НЕ РЕКОМЕНДОВАНО
Копрограмма с оценкой наличия/отсутствия нейтрального жира - не является надежным критерием экзокринной недостаточности поджелудочной железы.
Исключение синдрома избыточного бактериального роста
Водородный дыхательный тест на СИБР
СИБР — это не инфекция, он возникает при избыточном количестве нормальных бактерий в тонком кишечнике. Физиологически большое количество бактерий производит больше кишечного газа, что способствует возникновению симптомов.
Если после лечения СИБР у пациента купировались симптомы выполнять водородный тест для контроля лечения нецелесообразно.
НЕ РЕКОМЕНДОВАНО
Анализ кала на дисбактериоз
• Отсутствие международных клинических исследований.
• В состав кишечного микробиома входит более 2500 различных видов микроорганизмов. Результат анализа отражает информацию о 20-30 видах бактерий кишечника, которые смогли вырасти на выбранной лабораторией питательной среде.
• Зависимость результата от условий сбора, хранения, транспортировки анализа и многих других факторов.
ХМС (хроматография масс-спектрометрия) по Осипову
• Авторская методика, не признанная международным сообществом, не включенная в Российские рекомендации.
• Отсутствие стандартизации и адекватного контроля качества выдаваемых результатов анализа. Полученные результаты врач любой специальности может интерпретировать по-разному.
Исключение микроскопического колита
Колоноскопия со взятием поэтажной биопсии из кишечника даже из неизмененной слизистой.
На первичном приеме заподозрить диагноз микроскопический колит возможно при наличии у пациента следующих признаков:
• интермиттирующая или персистирующая, а также ночная водянистая диарея в течение нескольких недель (частота дефекации >3 в день) без примесей крови;
• преимущественно женский пол;
• жалобы на недержание кала;
• курение;
• сопутствующее лечение с применением нестероидных противовоспалительных препаратов, ингибиторов протонной помпы, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, блокаторов гистаминовых Н2-рецепторов, статинов, тиклопидина, карбамазепина;
• сопутствующая аутоиммунная патология (ревматоидный артрит, глютеновая энтеропатия, заболевания щитовидной железы, псориаз, синдром Шегрена, синдром Рейно)
Дифференциальная диагностика
Исключение объемных процессов в брюшной полости.
УЗИ органов брюшной полости.
Функциональное вздутие живота
Ощущение вздутия живота менее выражено в утренние часы, нарастает в течение дня, усиливается после еды.
Диагностические критерии функционального вздутия и/или растяжения живота включают в себя (Римские критерии IV):
• Повторяющееся вздутие живота и/или растяжение, происходящее в среднем не менее 1 дня в неделю
• Вздутие живота и/или растяжение должны быть преобладающим симптомом
• Пациенты не должны соответствовать критериям синдрома раздраженного кишечника, функционального запора, функциональной диареи или постпрандиального дистресс-синдрома.
Согласно требованиям Римских критериев IV симптомы должны возникать не менее, чем 3 месяца, при общей продолжительности не менее 6 месяцев до постановки диагноза.
Дополнения на основании последнего пересмотра:
• Симптом должен причинять беспокойство, нарушать повседневную деятельность и снижать качество жизни.
• Допускается частота вздутия реже, чем 1 раз в неделю при условии, что симптом достаточно назойлив, чтобы ограничивать повседневную деятельность.
• Согласно требованиям Римских критериев IV симптомы должны возникать не менее, чем 3 месяца, при общей продолжительности не менее 6 месяцев до постановки диагноза. Однако, последний пересмотр допускает, чтобы симптомы присутствовали в течение предыдущих 8 недель. (Douglas A. Drossman Rome Foundation Clinical Diagnostic Crite-ria for Disorders of Gut-Brain Interaction 2022)
Абдоминально-диафрагмальная диссинергия- это неспособность мышц передней брюшной стенки сокращаться, а диафрагмы- расслабляться после приема пищи. Вместо этого передняя брюшная стенка расслабляется, а диафрагма сокращается, что приводит к перераспределению газов, что может вызвать ощущение вздутия живота и его видимое увеличение.
Часто отмечают женщины, что с утра живот плоский, а к вечеру растянут и отвисает, как у беременной.
Распространенность в мире около 40%, из них 93% женщины.
Диафрагма и брюшная полость не координируются должным образом. Прием пищи приводит к расслаблению брюшной стенки, и диафрагма смещается вниз и ближе к животу, в результате повышается давление в брюшной полости и возникает вздутие и растяжение живота.
Синдром раздраженного кишечника
Ощущение вздутия живота, при синдроме раздраженного кишечника, менее выражено в утренние часы, нарастает в течение дня, усиливается после еды. В этом отличие вздутия при синдроме раздраженного кишечника и при синдроме избыточного бактериального роста: при СИБР вздутие беспокоит постоянно, независимо от времени суток.
Консультации специалистов при синдроме метеоризма
КОНСУЛЬТАЦИЯ ГИНЕКОЛОГА
Для исключения органической патологии. При связи вздутия с менструальным циклом. Вздутие может быть нормальным признаком менструального цикла, однако если это доставляет женщине выраженный дискомфорт и сопровождается болевыми ощущениями рекомендована консультация гинеколога.
КОНСУЛЬТАЦИЯ ПСИХОТЕРАПЕВТА
С целью подбора антидепрессантов при функциональном вздутии живота. Если в анализах и в результатах обследования нет значимых отклонений, при этом пациент попадает под критерии функционального вздутия живота, рекомендована консультация психотерапевта. Если симптоматическая терапия вздутия и соблюдение диеты low-FODMAP в течение 8 недель не оказывают значимого эффекта, при этом пациент качественно обследован и исключены органические причины вздутия — консультация психотерапевта для подбора антидепрессантов.
КОНСУЛЬТАЦИЯ ИНФЕКЦИОНИСТА
При необходимости, с целью исключения/лечения инфекционных причин вздутия живота.
КАК ЗАПОДОЗРИТЬ ПАРАЗИТОЗЫ
Сочетание симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта (жидкий стул, вздутие, урчание):
• с анемией (снижение гемоглобина и эритроцитов в общем анализе крови)
• с эозинофилией (повышение уровня эозинофилов в общем анализе крови) • со снижением веса (без соблюдения диет).
Кал на яйца глист, цисты и личинки простейших (PARASEP)
Кал на антиген лямблий.
Источники:
1. Drossman DA, Tack J. Rome Foundation Clinical Diagnostic Criteria for
Disorders of Gut-Brain Interaction. Gastroenterology. 2022;162(3):675-
679. doi:10.1053/j.gastro.2021.11.019
2. 3. An YK, Prince D, Gardiner F, Neeman T, Linedale EC, Andrews JM, Connor
S, Begun J. Faecal calprotectin testing for identifying patients with organic
gastrointestinal disease: systematic review and meta-analysis. Med J
Aust. 2019 Nov;211(10):461-467. doi: 10.5694/mja2.50384. Epub
2019 Nov 3. PMID: 31680263.
Misselwitz B, Butter M, Verbeke K, Fox MR. Update on lactose malabsorp-
tion and intolerance: pathogenesis, diagnosis and clinical management.
Gut. 2019 Nov;68(11):2080-2091.
4. Altobelli E, Del Negro V, Angeletti PM, Latella G. Low-FODMAP Diet Im-
proves Irritable Bowel Syndrome Symptoms: A Meta-Analysis. Nutrients.
2017;9(9):940. Published 2017 Aug 26. doi:10.3390/nu9090940
5. Hookway C, Buckner S, Crosland P, Longson D. Irritable bowel syndrome
in adults in primary care: summary of updated NICE guidance BMJ 2015;
350 :h701 doi:10.1136/bmj.h701
6. Lacy BE, Cangemi D, Vazquez-Roque M. Management of Chronic Ab-
dominal Distension and Bloating. Clin Gastroenterol Hepatol. 2021
Feb;19(2):219-231.e1. doi: 10.1016/
7. American Gastroenterological Association-American College of Gastroen-
terology Clinical Practice Guideline: Pharmacological Management of
Chronic Idiopathic Constipation https://doi.org/10.1053/j.gas-
tro.2023.03.214
8. International consensus on methodological issues in standardization of
fecal calprotectin measurement in inflammatory bowel diseases, 2021
May 7.
9. Quigley EMM, Murray JA, Pimentel M. AGA Clinical Practice Update on
Small Intestinal Bacterial Overgrowth: Expert Review. Gastroenterology.
2020;159(4):1526-1532. doi:10.1053/j.gastro.2020.06.090
10. Barrett JS. How to institute the low-FODMAP diet. J Gastroenterol Hepatol.
2017;32 Suppl 1:8-10. doi:10.1111/jgh.13686
3911. Pessarelli T, Sorge A, Elli L, Costantino A. The low-FODMAP diet and the
gluten-free diet in the management of functional abdominal bloating and
distension. Front Nutr. 2022;9:1007716. Published 2022 Nov 8.
doi:10.3389/fnut.2022.1007716
12. Bardacke JA, Yarrow L, Rosenkranz SK. The Long-Term Effects of a Low-
Fermentable Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharides, and
Polyols Diet for Irritable Bowel Syndrome Management. Curr Dev Nutr.
2023;7(10):101997. Published 2023 Sep 6.
doi:10.1016/j.cdnut.2023.101997
13. Gatta L., Scarpignato C. Systematic review with me- ta-analysis: rifaximin
is effective and safe for the treatment of small intestine bacterial over-
growth. Aliment Pharmacol Ther. 2017;45(5):604–16. DOI:
10.1111/apt.1392
14. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Абдулганиева Д.И., Алексеева О.П., Алексе-
енко С.А., Зольникова О.Ю., Практические рекомендации Научного со-
общества по содействию клиническому изучению микробиома чело-
века (НСОИМ) и Российской гастроэнтерологической ассоциации (РГА)
по диагностике и лечению синдрома избыточного бактериального ро-
ста у взрослых. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, ко-
лопроктологии. 2022;32(3):68–85.
15. Ивашкин В.Т., Ляшенко О.С., Драпкина О.М., Алексеева О.П., Алексе-
енко С.А., Практические рекомендации Научного сообщества по содей-
ствию клиническому изучению микробиома человека (НСОИМ), Рос-
сийской гастроэнтерологической ассоциации РГА и Российского обще-
ства по профилактике неинфекционных заболеваний по диагностике и
лечению Clostridioides difficile (C. difficile)-ассоциированной болезни у
взрослых. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопр-
октологии. 2023;33(3):85–119. https://doi.org/10.22416/1382-4376-
2023-33-3-85-119
16. Драпкина О. М., Лазебник Л. Б.,Бакулин И. Г., Журавлева М. С., Баку-
лина Н. В., Инфекция Clostridioides difficile: диагностика, лечение и про-
филактика. Кли нические рекомендации Российского научного меди-
цинского общества терапевтов, Научного общества гастроэнтерологов
России, Общества гастроэнтерологов и гепатологов «Северо-Запад».
Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2023;210(2):
4–32.
17.Диагностика и лечение синдрома раздраженного кишечника (Клиниче-
ские рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и
40Ассоциации колопроктологов России). Российский журнал гастроэнте-
рологии, гепатологии, колопроктологии. 2021;31(5):74-95.
https://doi.org/10.22416/1382-4376-2021-31-5-74-95
18. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ас-
социации по диагностике и лечению экзокринной недостаточности
поджелудочной железы, 2017
19. Андреев Дмитрий Николаевич, Маев Игорь Вениаминович, Кучерявый
Юрий Александрович, Черёмушкин Сергей Викторович МИКРОСКОПИ-
ЧЕСКИЙ КОЛИТ С ПОЗИЦИЙ СОВРЕМЕННОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ //
Consilium Medicum. 2021. №5.
20. Лопатина Мария Владимировна. Рекомендации для медицинских работников по ведению пациентов со вздутием живота и метеоризмом. 2024г.
Автор: Горлевич Ирина Александровна, врач-гастроэнтеролог-диетолог, «Клиника Эксперт» г.Тверь