МНОГОУРОВНЕВЫЕ ОДНОМОМЕНТНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА – ЭТАЛОН ХИРУРГИИ ПРИ ДЦП

Многоуровневые одномоментные хирургические вмешательства (SEMLS*) являются в настоящее время золотым стандартом коррекции ортопедических проблем у детей и взрослых с ДЦП.

Многоуровневые одномоментные ортопедические операции больных с ДЦП подразумевают вмешательство на сухожильно-мышечном аппарате и/или костях двух и более анатомических областей во время одной хирургической сессии. Либо ввиду значительного объема операция на конечностях выполняется с коротким перерывом в 3-6 недель, но в течение одной госпитализации пациента в хирургический стационар и, самое главное, сопровождается ЕДИНЫМ РАННИМ РЕАБИЛИТАЦИОННЫМ ПЕРИОДОМ для обеих конечностей.

Таким образом, ПРЕИМУЩЕСТВА SEMLS, в сравнении с операциями, выполняемыми последовательно, с перерывами, на разных сегментах конечности, следующие:

• Уменьшение количества оперативных вмешательств у ребёнка, когда за одну операцию устраняются контрактуры и деформации в целом на всей конечности от тазобедренного сустава до стопы.
• При наличии противонаправленных контрактур, например, сгибательная контрактура колена и стопы в позиции тыльной флексии, устранение этих порочных противонаправленных положений позволяет сохранить равновесие при ходьбе.
• Положительный социальный эффект - уменьшается количество пропущенных ребёнком дней в школе, время нетрудоспособности родителей, что можно назвать и экономическим преимуществом для семьи.

SEMLS обязательно планируют  с учетом данных лаборатории анализа походки или, как минимум, обсервационных методов анализа походки. Поэтому АЛГОРИТМ  планирования операций должен быть таким:

Шаг 1 Идентифицируем отклонения в походке, классифицируем их, определяем их количественные характеристики.

Шаг 2 Сопоставляем их с клиническими нарушениями, которые выявляются при аналитическом, клинико-анатомическом, рентгенологическом обследовании ребёнка, после этого выбираем ОПТИМАЛЬНЫЙ ОБЪЁМ оперативного лечения.

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ при SEMLS также подразумевают определенную специфичность:

Вмешательство на мягких тканях должно выполняться таким образом, чтобы обеспечить раннюю нагрузку на оперированную конечность, обычно с конца 2-ой начала 3-ей недели после операции. Значит, операция должна исключать выполнение сухожильного шва, который сам по себе заживает в течение 6 недель без нагрузки. Таким образом, методом выбора удлинения мягких тканей при многоуровневых операциях являются апоневротомии в различных их вариантах выполнения.

Второй особенностью является использование титановых имплантов - винтов, гвоздей, пластин, спиц, которые адаптированы к фиксации костных фрагментов в условиях сниженной минерализации, даже остеопороза, обеспечивая стабильность положения фрагментов и возможность ранней нагрузки на оперированную конечность, даже до формирования качественной костной мозоли.

ДО операции: ребенок не может самостоятельно стоять, сгибательные контрактуры коленных суставов, эквино-плоско-вальгусные деформации стоп

ПОСЛЕ SEMLS: ребенок самостоятельно стоит, правильная опора на нижние конечности, плантиградная позиция стоп, полное разгибание коленных суставов. Ребенок стал автономным. Выполненная операция - двустороннее вмешательство по удлинению сгибателей коленного сустава, удлинение трицепсов голеней, подтаранный артроэрез по Грайс с обеих сторон и удлинение приводящих мышц бёдер с низведением надколенников

ИТАК, многоуровневые оперативные вмешательства требуют своевременности выполнения, адаптированных навыков хирурга, и, что крайне важно, специфичных имплантатов.

С подробным обзором современной литературы о роли многоуровневых одномоментных вмешательств в хирургии вторичных ортопедических осложнений у детей с ДЦП можно познакомиться в статье Многоуровневые ортопедические вмешательства у детей со спастическим параличом авторов Д.А. Попков, Г.М. Чибиров, В.В. Кожевников, Н.С. Гвоздев.

* SEMLS - Single-event multilevel surgery