В последние годы разговоры о «овердиагностике» онкологических заболеваний звучат всё громче. Мол, слишком много «лишнего» мы находим, слишком рано тревожим, слишком активно лечим. Звучит гуманно. Или экономно?
Недавнее исследование Richman et al., опубликованное в Annals of Internal Medicine (2023), произвело эффект разорвавшейся петарды: среди женщин старше 70 лет от 31% до 54% диагнозов рака молочной железы могли быть, по мнению авторов, — избыточными. Проще говоря, опухоли, которые никогда бы не привели к смерти и, возможно, вообще бы никак не проявились.
Цифры впечатляют. Методология — чистая, логичная, стройная. Почти 55 тысяч участниц, базы SEER-Medicare, сравнительный анализ скрининг-групп. Но за этой академической чёткостью скрывается одна методологическая слабость, слишком важная, чтобы её замалчивать.
А именно: диагнозы, на которых строится модель, нередко были внесены в базу посмертно — на основании свидетельств о смерти, без клинического диагноза при жизни и без морфологического подтверждения. В США вскрытия у людей старше 70 лет проводятся менее чем в 10% случаев. Остальные смерти — это, по сути, предположения. Пусть и оформленные официально. Модель же, опираясь на эту картину, делает вывод: если женщина умерла не от рака, значит, рак был неопасен. Элегантно? Скорее — рискованно.
Потому что мы не знаем, повлияла ли опухоль на ухудшение общего состояния, стала ли она фоном для депрессии, иммунной недостаточности, нарушений питания. Она могла не убить напрямую, но сократить путь к смерти опосредованно. И без вскрытия мы этого просто не увидим. А значит, не докажем.
И вот тут появляется ещё один слой — менее медицинский, но весьма ощутимый.
Кому выгодно считать рак у пожилых «неопасным»?
Экономически — всем, кроме самих пациентов. Скрининг, диагностика, лечение в старших возрастных группах — это огромные расходы для системы. А теперь представим: если мы можем доказать, что половину этих опухолей можно не диагностировать, не лечить, не наблюдать — то это миллиарды в «сэкономленных» бюджетах частных страховых компаний.
Причём на фоне растущей продолжительности жизни и старения населения.
Идеальная модель: людей становится больше, живут дольше, но мы научно обоснованно лечим их меньше а когда им надоест жить мир разрешает медицински самоубиться.
Всё это подаётся под флагом заботы и доказательной медицины — мол, избавим от избыточной медицины. Но за риторикой «не тревожить напрасно» порой стоит простая логика перераспределения ресурсов: мол, давайте вложим в тех, кто «успеет воспользоваться». Остальных убедим, что вмешательство избыточно.
📌 Почему это важно?
Потому что пока эти гипотезы не верифицированы на клинико-патологическом уровне — это просто гипотезы. Да, красиво упакованные и как бы забивающие крышку гроба в раннем выявлении рака, а пресловутая "доказанность" оказывается фальсифицированной и не дающей права на отмену скрининга, который может реально продлевать жизнь, что видно по выживаемости лиц с ранним выявлением рака. Мы рискуем принять модель за действительность — и отказать тем, кто бы ещё жил.
🧭 И что с этим делать?
Парадокс в том, что вместо того, чтобы сужать рамки скрининга, имеет смысл их расширять — но не количественно, а качественно.
Сегодняшний подход — искать отдельные виды рака в отдельных органах — это уже вчерашний день. Гораздо перспективнее направлять усилия на выявление признаков начала онкогенеза как такового, до клиники, до опухоли как анатомического объекта.
Речь о молекулярных и клеточных маркерах, отражающих общую природу рака. Например, маркер CA-62 — специфичный к N-гликозидам низкодифференцированных клеток — можно определить в сыворотке крови на самых ранних стадиях злокачественного перерождения. Или — мониторинг компонентов иммунной защиты раковых клеток, таких как PDL-комплекс, или оценки уровня подавленности апоптоза.Всё это — не фантастика, а вполне реальный вектор развития скрининга: не искать опухоль у всех, а выявлять группу с высокой вероятностью онкогенеза и работать уже с ней, точечно, глубоко, персонализированно. Не рентген, а биохимия. Не наугад, а по профилю риска.
Такой подход позволит не просто сократить ненужные обследования, но и, что гораздо важнее, — начать лечение рака на по-настоящему ранних стадиях. А значит, создаст фундамент для совершенно иного типа онкологии — управляемой, контролируемой, возможно, хронической, как гипертония.
И вот тогда наука, наконец, будет не догонять болезнь, а работать на опережение.
🧭 Вывод
Надо не спорить о процентах овердиагностики, а пересобирать саму логику диагностики. Скрининг будущего — это не борьба с "лишними" опухолями, а способность увидеть зарождение болезни до того, как она стала угрозой. И тогда вопрос «лечить или не лечить» отпадёт сам собой — потому что мы будем не догонять рак, а предупреждать его.