Пролактин – гормон гипофиза, регулирующий лактацию (выделение молока молочной железой). При приёме ряда лекарственных препаратов в качестве побочного эффекта наблюдается повышение уровня пролактина, которое, в свою очередь, может проявляться, а может и не проявляться клинически. То есть зачастую мы можем обнаружить в крови высокий уровень пролактина, но при этом никаких изменений в физическом состоянии пациента не будет.
Каковы же признаки повышения пролактина?
В первую очередь, это изменения, непосредственно связанные с молочной железой:
- её увеличение (если речь идёт о мужчине используется термин гинекомастия (буквально «женственная грудь»),
- болезненность молочной железы,
- выделение молозива или молока из соска (галакторея).
Косвенным образом повышенный пролактин может влиять также на сбои менструального цикла и набор веса.
Как видно из названия статьи, антидепрессанты, к сожалению, могут повышать уровень пролактина, хотя этот побочный эффект и является достаточно редким.
Что делать, если у пациента, принимающего антидепрессант, мы видим один или несколько симптомов, указывающих на повышение пролактина?
Во-первых, убедиться, что за симптоматикой стоит именно повышенный уровень пролактина – то есть измерить его уровень в крови. Случаи, когда есть галакторея, вызванная антидепрессантами, но нет повышения пролактина – тоже описаны в литературе, но они единичные.
Допустим, мы убедились, что пролактин повышен. Мы помним, однако, что повышение пролактина на фоне антидепрессивной терапии – редкий побочный эффект. Поэтому, особенно при значительном повышении пролактина, необходимо исключить другие причины его повышения – в первую очередь, микроаденому гипофиза. Делается это с помощью МРТ головного мозга с прицельным исследованием гипофиза.
Что делать если мы убедились в том, что повышение пролактина связано с антидепрессивной терапией?
В ряде случаев, если клинических проявлений гиперпролактинемии (термин, используемый для обозначения повышения пролактина) нет, а повышение не очень велико, можно не делать ничего, ограничится наблюдением и периодической проверкой уровня пролактина.
В случае, если пролактин высокий и есть клинические проявления, первым шагом может быть коррекция дозы антидепрессанта. Возможно, на данном этапе терапии более низкая доза антидепрессанта окажется достаточно эффективной и при этом не будет вызывать повышение пролактина. Если это невозможно (пациент и так принимает минимально эффективную дозу) или не приводит к долгожданному снижению пролактина, необходимо менять препарат.
Также частой причиной гиперпролактинемии является терапия сочетанием антидепрессантов. В этом случае целесообразно рассмотреть переход на монотерапию – лечение одним препаратом.
При смене препарата стоит ориентироваться на существующие данные о том, как часто разные антидепрессанты могут вызывать гиперпролактинемию. Одного большого исследования, в котором изучалось бы влияние всех существующих антидепрессантов на уровень пролактина, нет. Есть сведения по отдельным препаратам.
В целом, считается, что пролактин не повышают:
- эсциталопрам (Nadeem et al., 2004),
- имипрамин (Meltzer et al., 1977),
Однако, есть описанные клинические случаи, указывающих на то, что и эти препараты не абсолютно безопасны в отношении гиперпролактинемии и связанных с ней эффектов. Так, описан случай отделения молозива у женщины в постменапаузе, не сопровождавшийся повышением пролактина, при сочетанном приёме эсциталопрама и имипрамина (Mahasuar et al., 2010). Описан еще один случай галактореи при приёме эсциталопрама, причём также не связанный с повышением пролактина (Gulsun et al., 2007). Аналогичный случай галактореи без повышения пролактина описан и для имипрамина (Klein et al., 1964). В отношении миртазапина описан единственный случай гиперпролактинемии (Lynch A, Madjlessi A, 2004), однако, там речь идёт о мужчине 89 лет с множеством сопутствующих заболеваний и принимаемых помимо миртазапина лекарств. Также, по-видимому, весьма безопасным в отношении гиперпролактинемии можно считать тразодон. На сегодняшний день есть только один описанный в литературе случай гиперпролактинемии и галактореи на фоне приёма данного препарата (Arslan et al., 2015),но в сочетании с циталопрамом, то есть, возможно, сам по себе тразодон повышения пролактина не вызывает.
Есть данные о повышении пролактина при приёме флувоксамина (Bhattacharjee et al., 2021) и кломипрамина (Anderson and Cowen, 1986). Причём при приёме последнего клинические проявления гиперпролактинемии (выделение молозива, увеличение груди) встречаются относительно часто – с частотой от 1 до 10% (Electronic Medicines Compendium, 2010).
Есть противоречивые данные относительно некоторых антидепрессантов класса СИОЗС (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина). Так, были исследованы побочные эффекты флуоксетина (5555 сообщений) и не было выявлено ни одного случая гиперпролактинемии (Coulter and Pillans, 1995). Такие же благоприятные данные об отсутствии влияния на пролактин были получены относительно сертралина (Sagud et al., 2002; Gordon et al., 1998) и пароксетина (Schlosser et al., 2000). Однако более позднее исследование показало, что эти три антидепрессанта могут всё-таки повышать пролактин (Daria La Torre , Alberto Falorni, 2007), хотя частота этого эффекта не велика: для флуоксетина - 0,07% (Bronzo MR, Stahl SM, 1993) для пароксетина около 0,01% (Electronic Medicines Compendium, 2010), для сертралина – частота не известна.
Столь же противоречивы данные относительно циталопрама. В ряде исследований показано, что он может повышать пролактин (Seifritz et al., 1996; Kapitany et al., 1999; Mondelli et al., 2006; Moeller et al., 2003), в иных исследованиях показано отсутствие влияния на пролактин (Nadeem et al., 2004; Henning J, Netter P., 2002; Hawken et al., 2006; Petit et al 2003).
Противоречивы данные относительно венлафаксина. Согласно исследованию (Daffner-Bugia et al., 1996), он повышает уровень пролактина; согласно чуть более позднему исследованию (Amsterdam et al 1997), не влияет на пролактин.
Есть данные о доза-зависимом повышении пролактина для амитриптилина: не было значительного повышения пролактина при приёме амитриптилина в дозах 150-250мг в сутки (Meltzer et al., 1977) и было двукратное повышение пролактина при дозах 200-300мг в сутки (Meltzer et al., 1982).
После смены антидепрессанта мы ожидаем снижения уровня пролактина порядка 2-4 недель. Если этого не происходит – стоит вновь вернуться к поиску других, не связанных с антидепрессивной терапией, причин гиперпролактинемии.
Таким образом, гиперпролактинемия – редкий, но возможный побочный эффект антидепрессивный терапии. Она может возникать при приёме практически любых антидепрессантов. Чаще этот эффект возникает при лечении пациента комбинацией антидепрессантов. При возникновении гиперпролактинемии целесообразно
1) убедиться, что нет других причин, кроме антидепресссивной терапии,
2) попробовать снизить дозу принимаемого антидепрессанта,
3) сменить препарат с учётом существующих данных о влиянии антидепрессантов на пролактин.
Отметим, что такие исследования часто представляют собой описания единичного случая или исследования с небольшой выборкой пациентов, что затрудняет формулировку чётких рекомендаций о выборе конкретного препарата. Тем не менее на основании имеющихся данных, наиболее благоприятными в отношении действия на пролактин выглядят эсциталопрам, миртазапин, тразодон и имипрамин, наименее благоприятным - кломипрамин.
Список литературы
Amsterdam JD, Garcia-Espana F, Goodman D, et al. Breast enlargement during chronic antidepressant therapy. J Affect Disord. 1997;46:151–6. doi: 10.1016/s0165-0327(97)00086-4.
Anderson IM, Cowen PJ. Clomipramine enhances prolactin and growth hormone responses to L-tryptophan. Psycho- pharmacology (Berl) 1986; 89 (1): 131-3
Arslan FC, Uysal EK, Ozkorumak E, Tiryaki A. Trazodone induced galactorrhea: a case report. Gen Hosp Psychiatry. 2015 Jul-Aug;37(4):373.e1-2. doi: 10.1016/j.genhosppsych.2015.04.002. Epub 2015 Apr 8. PMID: 25920951.
Bhattacharjee S, Biswas R, Mandal N. Selective serotonin reuptake inhibitor-induced galactorrhea with hyperprolactinemia. Indian J Psychiatry. 2021 Nov-Dec;63(6):613-616. doi: 10.4103/indianjpsychiatry.indianjpsychiatry_206_21. Epub 2021 Dec 3. PMID: 35136264; PMCID: PMC8793705.
Coulter DM, Pillans PI. Fluoxetine and extrapyramidal side effects. Am J Psychiatry 1995; 152 (1): 122-5
Bronzo MR, Stahl SM. Galactorrhea induced by sertraline. Am J Psychiatry 1993; 150 (8): 1269-70
Daffner-Bugia C, Laakmann G, Voderholzer U, et al. The neuroendocrine effects of venlafaxine in healthy subjects. Hum Psychopharmacol 1996; 11: 1-9
Electronic Medicines Compendium. Anafranil capsules: summary of product characteristics [online]. Available from URL: http://www.medicines.org.uk/emc [Accessed 2010 May 6]
Electronic Medicines Compendium. Seroxat 10 mg, 20 mg, 30mg tablets, 20mg/10mL oral suspension: summary of product characteristics [online]. Available from URL: http://www.medicines.org.uk/emc [Accessed 2010 May 6]
Gordon C, Whale R, Cowen PJ. Sertraline treatment does not increase plasma prolactin levels in healthy subjects. Psychopharmacology 1998; 137 (2): 201-2
Gulsun M., Algul A., Semiz UB et al. Case of euprolactinemic galactorrhea induced by escitalopram. Int J Psychiaty Med 2007; 37:275-8
Hawken ER, Owen JA, Van VD, et al. Effects of oral racemic citalopram on neuroendocrine responses. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2006; 30 (4): 694-700
Henning J, Netter P. Oral application of citalopram (20 mg) and its usefulness for neuroendocrine challenge tests. Int J Neuropsychopharmacol 2002; 5 (1): 67-71
Kapitany T, Schindl M, Schindler SD, et al. The citalopram challenge test in patients with major depression and in healthy controls. Psychiatry Res 1999; 88 (2): 75-88
Klein JJ, Segal RL, Warner RR Galactorrhea due to imipramine. Report of a case. N Engl J Med 1964; 271:510-2
Lynch A, Madjlessi A. Gynécomastie-galactorrhée au cours d'un traitement par mirtazapine [Gynecomastia-galactorrhea during treatment with mirtazapine]. Presse Med. 2004 Apr 10;33(7):458. French. doi: 10.1016/s0755-4982(04)98631-9. PMID: 15105766.
Mahasuar R, Majhi P, Ravan JR. Euprolactinemic galactorrhea associated with use of imipramine and escitalopram in a postmenopausal woman. Gen Hosp Psychiatry. 2010 May-Jun;32(3):341.e11-3. doi: 10.1016/j.genhosppsych.2009.07.006. Epub 2009 Aug 27. PMID: 20430243.
Meltzer HY, Fang VS, Tricou BJ, et al. Effect of antidepressants on neuroendocrine axis in humans. Adv Biochem Psychopharmacol 1982; 32: 303-16
Meltzer HY, Piyakalmala S, Schyve P, et al. Lack of effect of tricyclic antidepressants on serum prolactin levels. Psychopharmacology (Berl) 1977; 51 (2): 185-7
Moeller O, Hetzel G, Rothermundt M, et al. Oral citalopram and reboxetine challenge tests before and after selective antidepressant treatment. J Psychiatr Res 2003; 37 (3): 261-2
Mondelli V, Gianotti L, Picu A, et al. Neuroendocrine ef- fects of citalopram infusion in anorexia nervosa. Psycho- neuroendocrinology 2006; 31 (10): 1139-48
Nadeem HS, Attenburrow MJ, Cowen PJ. Comparison of the effects of citalopram and escitalopram on 5-HT-medi- ated neuroendocrine responses. Neuropsychopharmacol- ogy 2004; 29 (9): 1699-703
Petit A, Piednoir D, Germain ML, et al. Drug-induced hyperprolactinemia: a case-non-case study from the national pharmacovigilance database. Therapie. 2003;58:159–63. doi: 10.2515/therapie:2003023.
Sagud M, Pivac N, Muck-Seler D, et al. Effects of sertraline treatment on plasma cortisol, prolactin and thyroid hor- mones in female depressed patients. Neuropsychobiology 2002; 45 (3): 139-43
Schlosser R, Wetzel H, Dorr H, et al. Effects of subchronic paroxetine administration on night-time endocrinological profiles in healthy male volunteers. Psychoneuroendocrin- ology 2000; 25 (4): 377-88
Schule C, Baghai T, Bidlingmaier M, et al. Endocrinological effects of mirtazapine in healthy volunteers. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2002;26:1253–61. doi: 10.1016/s0278-5846(02)00264-6
Seifritz E, Baumann P, Muller MJ, et al. Neuroendocrine effects of a 20-mg citalopram infusion in healthy males: a placebo-controlled evaluation of citalopram as 5-HT function probe. Neuropsychopharmacology 1996; 14 (4): 253-63
Torre DL, Falorni A. Pharmacological causes of hyperprolactinemia. Ther Clin Risk Manag. 2007 Oct;3(5):929-51. PMID: 18473017; PMCID: PMC2376090.
Автор поста - руководитель клиники "Зеркало", кмн, врач-психиатр Баклушев Михаил Евгеньевич
Копирование статьи, отрывков статьи, а также цитирование запрещено согласно ст.1229 ГК РФ об Исключительном праве.