Вопрос, конечно, объемный и отвечать на него можно соответственно, философски-экзистенционально, но я хотела бы поделиться своим профессиональным, то есть клинико-психологическим взглядом.
Честно скажу, что я не очень разделяю мнение многих коллег, которые представляют психологию и психотерапию как универсальное средство от всех болезней. Очень часто, например, я сталкиваюсь в практике с психологизированием откровенно психиатрических случаев. То есть, когда немедицинская психотерапия используется как единственное средство помощи пациентам, явно нуждающимся в медицинском, фармакологическом вмешательстве. Равно как и наоборот, когда препаратами стремятся «залечить» чисто интрапсихические состояния, прекрасно устраняемые немедицинской терапией. И это, надо признать, совсем не редкие явления. Почему же так происходит?
Как мне кажется, основная причина кроется в отсутствии единой системы обучения специалистов и базовых обязательных стандартов. Получается, что специалист (психолог или психотерапевт) обучается в рамках выбранной модальности, где стандарт обучения диктуется соответствующей школой, например, психоаналитики – сообществом/ассоциаций психоаналитиков, гештальтисты – их сообществом, соответственно, бихевиористы – своим и так далее. Дальше каждый волен самостоятельно решать, достаточно ли ему одной терапевтической концепции, полученной в рамках выбранного направления, или ее стоит расширить. Клиническая же психология не является при этом обязательным курсом нигде кроме самого курса клинической психологии. Таким образом, выпущенный определенной школой психолог, как правило, не обладает даже минимальными знаниями по патопсихологии.
Патопсихология — это отрасль клинической (медицинской) психологии, предмет которой — изучение психопатологий, а задача — психодиагностика с целью уточнения медицинского диагноза и обоснования лечения. Отсюда происходит психологизирование всего подряд, даже там, где оно не только не нужно, но и просто вредоносно.
Медицинские же психотерапевты, как и психиатры, заточены на фармакотерапию, поэтому первым в списке решением будет фармакология.
Получается, что взгляд на лечение пациента обуславливается в первую очередь терапевтической модальностью и личным опытом специалиста. Что с одной стороны, как бы, верно, но с другой, может нести в себе и определенную узость и маломерность. Даже в понимании природы состояний и их диагностических определениях может быть из-за этого много путаницы.
Так, например, невротик глазами психоаналитика будет выглядеть как абсолютно нормальный, даже здоровый человек, а глазами клинициста – человеком, страдающим одним из четырех видов невроза. А резкие перепады настроения, свойственные циклотимикам, будут понятны вообще только психиатрам и стабилизироваться курсом приема соответствующего препарата, в то время как бихевиористы будут усиленно пытаться переформатировать поведенческие паттерны, а аналитики работать над осознанием контроля над импульсом.
Я выступаю за то, чтобы знать и интегрировать разные концепции и парадигмы: и чисто терапевтическую разных школ и направлений, и биологическую, и клиническую. В этом смысле мне очень близка биопсихосоциальная модель. Вкратце, это о следующем: базовой матрицей человека выступают биологические факторы, то есть генетика, особенности обмена веществ, баланс нейромедиаторов, плотность и чувствительность рецепторов, все это определяет физическую и нервную организацию человека; на эту матрицу накладываются психологические факторы, формирующиеся в процессе детско-родительских отношений. Наиболее патогенные сбоями на этом уровне являются насилие, депривация базовых эмоциональных потребностей, неадекватные модели воспитания. А полирует этот матричный субстрат социальные и средовые особенности жизни (социо-экономическое положение, культурный контекст).
Поясню на примере. Рождается ребенок астенического типа, то есть изначально тоненький, хрупкий, истощаемый, и с генетической предрасположенностью к депрессии (депрессивный характер). В детстве он лишается возможности установления полноценных отношений с родителями, например, в результате длительной разлуки с мамой или, наоборот, вследствие наличия матери, но совершенно отстранённой от эмоциональных нужд ребенка и зацикленной на себе. В школе такой ребенок бессознательно «считывается» агрессивной детской средой как жертва и подвергается травле, в результате приводящей к социальной изоляции. Такой ребенок уже с самого раннего возраста будет иметь в своем психическом арсенале высокую тревожность, истощаемость, интровертированность, в дополнение к которым базовым станет чувство малоценности и ненужности, усиливающим в социуме страхом отвержения и вины. Такой ребенок будет конституционально склонен к депрессии, а депрессия как болезнь при этом может манифестироваться, например, во взрослом возрасте после серьезной неудачи в профессиональной сфере, например, увольнения из-за реструктуризации компании. Это зарисовка того, как все факторы (био/психо/социальный) вносят свой вклад в развитие психопатологии и ее формы. Назвать такую депрессию «невротической», то есть связанной только с внешними обстоятельствами, и лечить, например, психоанализом, будет некорректно и, как следствие, просто неэффективно. Уйдут месяцы, а то и годы, а состояние такого человека существенно не поменяется, может даже ухудшится на фоне углубленного исследования болезненных событий детства. Получается, что такому пациенту показана фармакотерапия, а немедицинская терапия, пусть та же психоаналитическая, будет хороша только в поддерживающем формате.
А в случае же, например, невротической депрессии, наоборот, без фармакологии вполне можно и нужно обходиться.
Как же определить вес и доли распределения всех факторов в структуре человека?
Это очень важный вопрос. И для ответа на него у специалиста обязательно должно быть помимо терапевтической квалификации еще и хорошее знание хотя бы основ клинической психологии, или минимальное понимание устройства человека с точки зрения химии-биологии-физиологии. А еще уверенное знание истории, так как социокультурная среда, в которой жили наши предки тоже оказывает огромное, а иногда и определяющее влияние на развитие личности, формируя в том числе, как показывают современные исследования, и эпигенетические формы наследования.
Вот так все непросто. Но стремиться к такому многомерному, интегральному подходу обязательно надо. Человек – сложная система, и каждый представляет собой уникальную комбинацию факторов, а, соответственно, свойств и качеств на всех уровнях и во всех проявлениях. Очевидно, что такой подход требует не только хорошей подготовки и постоянного саморазвития, но и вдумчивого, неторопливого, наблюдательного подхода к самому пациенту. И хотя нам всем хочется быстрых результатов, в начале терапии все-таки лучше не торопиться и уделить необходимое время для уточнения подробного автобиографического и семейного портрета пациента, обычно проходимом в формате клинической беседы или структурного интервью. От этого будет многое зависеть. В некоторых случаях результатом может быть и ответственный отказ от самой терапии и рекомендация других методов лечения.
Честно говоря, от этих первых сессий, при грамотном построении работы, может зависеть весь ход и эффективность работы, устойчивость результатов и дальнейшее качество жизни пришедшего за помощью индивидуума.