Распространенность СДВГ у детей, о которой сообщается, варьируется от 2 до 18% в зависимости от диагностических критериев и изучаемой популяции (например, первичная медицинская помощь или направление к врачу).
Распространенность этого заболевания среди детей школьного возраста, по оценкам, составляет от 9 до 15%, что делает его одним из наиболее распространенных расстройств детского возраста. В ходе мета-анализа 175 исследований (включая 1 023 071 пациента старше 36 лет), предполагаемая общая распространенность СДВГ составила 7,2% (95% ДИ от 6,7 до 7,8). Исследования проводились в широком географическом диапазоне (например, в Европе, Азии, Северной Америке). Большинство из них были проведены среди детей школьного возраста. Распространенность СДВГ у детей растет. В Национальном опросе по вопросам здравоохранения (NHIS),проведенном в 2020-2022 годах, лица, осуществляющие уход, сообщили, что 11,3% детей в возрасте от 5 до 17 лет в США когда-либо получали диагноз СДВГ, что на 9,6% больше, чем в 2017-2018 годах у детей в возрасте от 3 до 17 лет. и с 6% в 1997 по 1998 год у детей в возрасте от 4 до 17 лет.
Распространенность этого заболевания была выше среди детей, живущих в небольших районах, по сравнению скрупными центральными мегаполисами (13,9% против 9,4%). Распространенность заболевания увеличивалась с возрастом в обоих географических районах (дети в возрасте от 5 до 11 лет: 10,8% в небольших районах против 6,9% в крупных городах; дети в возрасте от 12 до 17 лет: 17,1% в небольших районах против 12,1% в крупных городах). В ходе предыдущих обследований также наблюдалось увеличение распространенности заболевания с возрастом. СДВГ чаще встречается у мужчин, чем у женщин (соотношение мужчин и женщин 4:1 для преимущественно гиперактивно-импульсивных проявлений и 2:1 для преимущественно невнимательных).
В период с 2017 по 2018 год распространенность СДВГ среди мужчин составила 12,9%, а среди женщин - 6,2%. Втом же отчете отмечается, что распространенность этого заболевания была самой высокой среди чернокожих и белых детей неиспаноязычной национальности (11,4% и 10,9% соответственно) и самой низкой среди детей азиатской национальности. Распространенность этого заболевания среди испаноязычных детей составила 7%.
СДВГ не является заболеванием, о котором можно сообщать. Основными источниками информации о распространенности являются отчеты родителей и данные, полученные из медицинских карт, счетов–фактур или аптечных карт, каждый из которых имеет свои ограничения.
Возможные объяснения очевидного увеличения распространенности СДВГ с течением времени включают повышение осведомленности и выявление случаев заболевания специалистами первичной медико-санитарной помощи, педагогами и родителями или более частое воздействие некоторых потенциальных этиологических факторов.
Сопутствующие расстройства — У детей и подростков с СДВГ часто наблюдаются сопутствующие психические расстройства и расстройства развития нервной системы, включая (но не ограничиваясь ими) оппозиционно-вызывающее расстройство (ODD), расстройства поведения, депрессию, тревожное расстройство, расстройства аутистического спектра (ASD) и нарушения в обучении. Сопутствующие заболевания могут быть первичными или вторичными (например, обостряться при СДВГ). В любом случае они требуют лечения независимо от лечения СДВГ, но часто в дополнение к нему.
Оппозиционно–вызывающее расстройство - ODD сосуществует с СДВГ примерно в 50-80% случаев. Оно чаще встречается у детей с комбинированными и гиперактивно-импульсивными проявлениями. Их чрезмерная активность, импульсивный стиль реагирования и расторможенность в выражении эмоций часто приводят к конфликтам с воспитателями и другими взрослыми. Обострение конфликтов может привести к усилению дисциплины и снижению позитивного воздействия на ребенка. В этих обстоятельствах может возникнуть потенциально самосохраняющийся паттерн оппозиционного вызывающего поведения (оппозиционные действия привлекают внимание родителей, что подкрепляет ребенка, который редко получает родительскую похвалу)
Расстройство поведения – расстройство поведения сосуществует с СДВГ в трети случаев. Как и ОDD он чащевстречается при комбинированных и гиперактивно-импульсивных проявлениях.
Тревожное расстройство сосуществует с СДВГ примерно в 20-40% случаев. Чаще всего оно возникает при невнимательном представлении. Тревога может развиться как вторичное расстройство у детей с СДВГ; однако вомногих случаях тревога, по-видимому, является самостоятельным расстройством и может не зависеть от СДВГ.
Депрессия – сосуществует с СДВГ в трети случаев. По-видимому, она чаще встречается у невнимательных и комбинированных пациентов. У детей с СДВГ и сопутствующим расстройством настроения могут быть родственники с тяжелым депрессивным расстройством в анамнезе. Подростки с СДВГ и расстройством настроения подвержены повышенному риску попыток самоубийства.
Нарушение обучаемости – оценки сосуществования нарушений обучаемости и СДВГ варьируются от 20 до 60%.В популяционной когорте при рождении примерно у 40% детей с СДВГ также были нарушения чтения, и примерноу 60% детей с СДВГ также были нарушения письменной речи. Нарушения в обучении, по-видимому, чаще встречаются у детей с невнимательностью и сочетанными проявлениями СДВГ. Отсутствуют данные о частоте сосуществования конкретных типов нарушений обучения и СДВГ. В исследовании, проведенном с участием 445 учащихся девятого класса, дети с нарушениями чтения в два раза чаще соответствовали диагностическим критериям невнимательного изложения, чем население в целом (15 против 7%) . И наоборот, люди с СДВГ были подвержены более высокому риску, чем население в целом, неспособности читать или дефициту фонологической осведомленности (36 против 17%).
Нарушение координации развития – примерно половина детей с СДВГ соответствуют критериям нарушения координации развития (DCD).
Расстройства аутистического спектра – РАС часто сосуществует с СДВГ, хотя у многих детей с СДВГ нет РАС. У детей с коморбидным СДВГ и РАС первоначальный диагноз СДВГ может отсрочить диагностику РАС. Дети скоморбидным СДВГ и РАС обычно имеют более серьезные когнитивные нарушения, проблемы с поведением и психопатологию, чем дети с изолированным СДВГ или РАС.
Нарушения сна – у детей с СДВГ могут быть сопутствующие нарушения сна. Кроме того, нарушения сна лежат в основе поведенческих симптомов.
ПАТОГЕНЕЗ: ОСНОВНЫЕ ФАКТОРЫ
Патогенез СДВГ окончательно не известен. Генетический дисбаланс метаболизма катехоламинов в коре головного мозга, по-видимому, играет первостепенную роль, о чем свидетельствуют данные структурной и функциональной визуализации головного мозга, исследования на животных и реакция на препараты с норадренергической активностью (например, метилфенидат). Однако различные факторы окружающей среды могут играть второстепенную роль; значение факторов окружающей среды является спорным. Генетические факторы — генетический вклад в патогенез СДВГ подтверждается повышенным риском развития СДВГ у родственников пациентов с СДВГ по первой степени родства и исследованиями близнецов из разных стран, которые неизменно дают оценки наследуемости приблизительно в 75%. Хотя были идентифицированы генетические варианты, связанные с СДВГ (например, однонуклеотидные полиморфизмы, варианты с числом копий), идентифицированные генетические варианты не являются специфичными для СДВГ.
Нейроанатомия
-Структурные и функциональные различия – Визуализация структур головного мозга в группах детей с СДВГ и без него демонстрирует значительные различия во многих областях. В наблюдательных исследованиях у детей с СДВГ наблюдалась обратная асимметрия хвостатого ядра или ее отсутствие, меньший объем головного мозга и мозжечка, а также меньшие размеры задних отделов мозолистого тела по сравнению с детьми без СДВГ. И наоборот, у детей с СДВГ увеличено содержание серого вещества в задней височной и нижней теменной коре головного мозга. У детей и взрослых структурные различия особенно заметны в передних отделах мозга, включая меньший объем префронтальной коры и уменьшенную толщину передней поясной извилины, а также истончение коры в билатеральных верхних лобных отделах мозга. Функциональная визуализация головного мозга показывает, что у групп детей с СДВГ снижена глобальная активация и локальная активация в областях базальных ганглиев и передней лобной доли. Прием метилфенидата (не используется в РФ) влияет на активацию в этих и других областях. Однако эффект варьируется в зависимости от области, возраста и наличия у ребенка СДВГ. Эти данные подтверждают гипотезу о том, что СДВГ характеризуется атипичной лобно-полосатой функцией и что метилфенидат влияет на активацию полосатого тела у детей с СДВГ иначе, чем у здоровых детей.
-Клиническая корреляция – нейропсихологическое тестирование показывает, что у пациентов с СДВГ нарушены исполнительные функции (процессы, связанные с перспективным планированием, включая абстрактное мышление, гибкость ума, рабочую память) и/или трудности с подавлением реакции. Эти результаты согласуются с исследованиями нейровизуализации, которые демонстрируют структурные и функциональные нарушения в префронтальных структурах и областях базальных ганглиев (которые лежат в основе торможения двигательных реакций и исполнительных функций).
Метаболизм катехоламинов — к катехоламинам относятся дофамин и адреналин. Метаболизм катехоламинов, по-видимому, играет определенную роль в патогенезе СДВГ. В исследованиях на животных было показано, что норадренергическая система участвует в модуляции высших функций коры головного мозга, включая внимание, бдительность и исполнительную функцию. Модели на крысах предполагают, что дисбаланс между норадреналиновой и дофаминовой системами в префронтальной коре способствует патогенезу СДВГ (снижение ингибирующей дофаминергической активности и повышение активности норадреналина). Результаты исследований на животных подтверждаются исследованиями на людях, показывающими, что у пациентов с СДВГ повышается плотность переносчиков дофамина (что может слишком быстро выводить дофамин из синапсов) по сравнению со здоровыми людьми, и что метилфенидат увеличивает уровень внеклеточного дофамина в головном мозге.
ПАТОГЕНЕЗ: ПОТЕНЦИАЛЬНОЕ ВЛИЯНИЕ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ
Различные факторы окружающей среды могут играть второстепенную роль в патогенезе СДВГ. Значение факторов окружающей среды противоречиво. При рассмотрении влияния факторов окружающей среды важно проводить различие между поведенческими симптомами СДВГ и клиническим синдромом СДВГ. Невнимательность, импульсивность и гиперактивность в той или иной степени встречаются у всех детей. Именно постоянство, распространенность, несоответствие развития и функциональные осложнения поведенческих симптомов приводят к диагнозу СДВГ.
Чтобы соответствовать критериям СДВГ, симптомы должны:
- Проявляться в нескольких местах (например, в школе и дома).
-Сохраняться не менее шести месяцев
-Присутствовать в возрасте до 12 лет
-Нарушать функции в учебной, социальной или профессиональной деятельности
-Быть чрезмерным для уровня развития ребенка
-Не быть вызванным другими психическими расстройствами
Влияние диеты на внимание, гиперактивность и поведение является спорным. Данные, подтверждающие связь диеты с симптомами СДВГ, ограничены; они в основном основаны на наблюдательных исследованиях, основанных на отчетах лиц, осуществляющих уход.
Области исследований включают в себя:
-Пищевые добавки (искусственные красители, ароматизаторы, консерванты).
-Употребление рафинированного сахара
-Повышенная чувствительность к пище (аллергия или непереносимость)
-Дефицит различных жирных кислот
-Дефицит железа и цинка
Эти диетические факторы, как правило, не влияют на поведение на клинически значимом уровне и не являются причиной большинства случаев СДВГ. Однако небольшая часть детей может демонстрировать умеренное негативное поведение или невнимательность при соблюдении диеты, содержащей пищевые добавки, искусственные красители, избыток сахара или пониженное потребление незаменимых жирных кислот и минералов. Аналогичным образом, чувствительность к пище может быть связана с отклонениями в поведении, но лишь в редких случаях с клиническим синдромом СДВГ.
Пищевые добавки – Влияние пищевых добавок (искусственных красителей и ароматизаторов, консервантов) на поведение детей является предметом активных исследований. Хотя некоторые исследования подтверждают связь между пищевыми добавками и симптомами СДВГ у некоторых детей, они не доказывают, что пищевые добавки вызывают СДВГ. Основные практические рекомендации по лечению СДВГ и лечению пищевой аллергии обычно не рекомендуют исключать пищевые добавки при лечении детей с СДВГ.
Обширная литература, посвященная поведенческим эффектам пищевых добавок, предполагает, что некоторые дети (как с СДВГ, так и без него) могут иметь определенную чувствительность к определенным добавкам. Однако этот вывод не является общепринятым, и вопрос остается спорным. В марте 2011 года Консультативный комитет по пищевым продуктам Управления по контролю за продуктами и лекарствами США определил, что существующие данные не подтверждают причинно-следственную связь между потреблением красящих добавок и гиперактивностью или другим проблемным поведением у детей. Пищевые добавки впервые были предложены в качестве потенциальной причины гиперактивного поведения в 1970-х годах. Последующие исследования дали неоднозначные результаты. В метаанализе пяти рандомизированных перекрестных исследований, проведенном в 2012 году, было показано, что диеты с ограничениями питания уменьшали симптомы СДВГ у детей (величина эффекта 0,29, 95% ДИ 0,16-0,52). Испытание в маске с использованием определенных пищевых красителей оказало незначительное влияние на симптомы СДВГ, о которых сообщили воспитатели (20 исследований, 794 участника, величина эффекта 0,18, 95% ДИ 0,08-0,29), и незначительное влияние на симптомы, о которых сообщили учителя (10 исследований, 323 участника, величина эффекта 0,07, 95% ДИ -0,03-0,18). Это расхождение между отчетами родителей и медицинских работников/учителей о симптомах было отмечено в других исследованиях.
Рафинированный сахар – неблагоприятные поведенческие эффекты, включая гиперактивность, обычно объясняются чрезмерным потреблением сахара родителями и учителями. Существует два предполагаемых механизма: чувствительность к рафинированному сахару и функциональная реактивная гипогликемия (которая вызывает выброс гормонов стресса, таких как адреналин) после употребления сахара. Метаанализ 23 исследований, в ходе которых сахар был исключен из рациона и/или детям было запрещено употреблять сахар, не смог подтвердить связь между потреблением сахара и гиперактивностью, концентрацией внимания или когнитивными функциями. Однако нельзя исключать незначительного влияния сахара на отдельные группы детей. Систематический обзор 2005 года, который включал несколько иной набор исследований, подтвердил выводы предыдущего мета-анализа, но указывает на то, что в большинстве исследований использовались препараты с относительно низким содержанием сахара (что эквивалентно примерно одной бутылке газировки весом 450 мл).
-Нездоровый режим питания – включает в себя употребление пищевых добавок, рафинированного сахара, насыщенных жиров и обработанных/ультрапереработанных продуктов, сочетающих в себе несколько независимых диетических факторов. Мета-анализ обсервационных исследований выявил слабые доказательства того, что нездоровый образ питания связан с повышенным риском развития СДВГ. Напротив, здоровое питание (например, растительное с небольшим потреблением пищевых добавок, рафинированного сахара, насыщенных жиров и обработанных/ультрапереработанных пищевых продуктов) было связано со снижением риска развития СДВГ.
-Чувствительность к пище – у большинства детей чувствительность к пище, по-видимому, не влияет на патогенез СДВГ. Существует несколько хорошо спланированных исследований, в которых оценивается потенциальная связь между чувствительностью к пище (аллергией или непереносимостью) и поведением. Демонстрация такой связи требует исключения подозрительных продуктов из рациона ребенка (элиминационная диета) с последующим сравнением подозрительных продуктов с плацебо. Олигоаллергенная диета (ОАД) является примером элиминационной диеты, которая может быть использована для оценки взаимосвязи между чувствительностью к пище и поведением. ОАД ограничивает потребление нескольких продуктов, которые вряд ли вызовут аллергию (например, индейки, баранины, риса, картофеля, бананов, яблок, груш, некоторых овощей, воды, соли и перца). Хотя родители и учителя должны следить за соблюдением элиминационной диеты, которая исключает ослепление на этом этапе, они могут ослепнуть, когда ребенку предложат подозрительную пищу (продукты). Обзор двойных слепых плацебо-контролируемых исследований ОАД у детей с СДВГ показал, что поведение улучшалось на этапе элиминации. Тем не менее, поведение также улучшалось во время плацебо-фаз исследования food challenge , или когда диету OAD сравнивали с диетой плацебо (обычные продукты, по внешнему виду похожие на продукты, включенные в OAD). Авторы обзора пришли к выводу, что у некоторых детей может быть повышенная чувствительность к определенным продуктам питания. Тем не менее, чувствительность к пищевым продуктам не играет никакой роли в большинстве случаев СДВГ. Последующее рандомизированное исследование показало, что идентификация продуктов, которые могут быть связаны с симптомами СДВГ, не может быть достигнута путем измерения уровня иммуноглобулина G, что является обычной практикой в комплементарной медицине.
-Дефицит жирных кислот – длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты (LCPUFA) включают n-3 (или омега-3) жирные кислоты (эйкозапентаеновую кислоту [EPA] и докозагексаеновую кислоту [DHA]) и n-6 (или омега-6) жирную кислоту, арахидоновую кислоту. LCPUFA необходимы для развития и функционирования нейрональных мембран. В некоторых исследованиях было отмечено снижение концентрации различных жирных кислот (например, свободных жирных кислот, n-3 LCPUFA) в сыворотке крови детей с СДВГ и/или более низкое соотношение n-3 LCPUFA и n-6 LCPUFA, что позволяет предположить, что дефицит определенных жирных кислот может играть определенную роль в патогенезе СДВГ. Однако доказательства того, что добавки жирных кислот улучшают симптомы СДВГ, ограничены, и роль добавок жирных кислот в патогенезе СДВГ остается неясной
-Роль дефицита железа в развитии СДВГ четко не определена. Однако низкий уровень ферритина в сыворотке крови связан с когнитивными расстройствами и нарушениями обучения, а дефицит железа связан с нарушением дофаминергической нейротрансмиссии (железо является коферментом синтеза дофамина) . Кроме того, по-видимому, существует взаимосвязь между синдромом беспокойных ног (который связан с дефицитом железа) и симптомами СДВГ у детей. Результаты исследований уровня ферритина у детей с СДВГ в режиме "случай-контроль" были противоречивыми. Необходимы дополнительные исследования, чтобы подтвердить или опровергнуть связь между дефицитом железа и СДВГ.
-Дефицит цинка – Несколько контролируемых исследований, демонстрирующих дефицит цинка или благоприятную реакцию на добавки цинка у детей с СДВГ, позволяют предположить, что дефицит цинка может играть определенную роль в патогенезе СДВГ. Однако систематический обзор трех рандомизированных исследований не выявил положительного влияния цинка на симптомы СДВГ. Для подтверждения этой гипотезы необходимы дополнительные исследования
ВЫВОДЫ И РЕКОМЕНДАЦИИ
Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) - это расстройство, проявляющееся в раннем детстве симптомами гиперактивности, импульсивности и/или невнимательности.
-Распространенность – Распространенность СДВГ растет и, по оценкам, составляет от 9 до 15% среди детей школьного возраста; чаще встречается у мужчин, чем у женщин.
-Сопутствующие расстройства – У детей и подростков с СДВГ часто наблюдаются сопутствующие расстройства, включая оппозиционно-вызывающее расстройство, расстройство поведения, депрессию, тревожное расстройство, нарушения в обучении, нарушение координации развития, расстройства аутистического спектра и нарушения сна. Дефицит сна может быть усугубляющим фактором.
Патогенез СДВГ окончательно не изучен. По-видимому, основную роль играет генетический дисбаланс метаболизма катехоламинов в коре головного мозга. Различные факторы окружающей среды могут играть второстепенную роль в патогенезе СДВГ; значение факторов окружающей среды является спорным. Диетические факторы (пищевые добавки, сахар, повышенная чувствительность к пище, дефицит незаменимых жирных кислот, дефицит минеральных веществ), как правило, не оказывают клинически значимого влияния на поведение и не являются причиной большинства случаев СДВГ. Однако у небольшой группы детей могут наблюдаться умеренные неблагоприятные поведенческие эффекты в ответ на воздействие диеты.
Факторы, связанные с развитием СДВГ, включают внутриутробное воздействие табака, недоношенность и низкий вес при рождении. К другим факторам, которые были связаны с развитием СДВГ, но связь с которыми противоречива, относятся пренатальное употребление алкоголя, травмы головы и многократное применение общей анестезии в раннем возрасте.
с использованием материалов uptodate.com