Перевод статьи «Using the ACT matrix to improve sleep: A practical guide for implementing the "what" and the "how" of sleep hygiene» Jennifer M. Leckey, Alexandra Dagher, Dayna L. Lee-Baggley
Перевел Павел Парфенов
АННОТАЦИЯ
Недостаточная продолжительность и качество сна среди взрослых является растущей проблемой общественного здравоохранения. В то время как когнитивно- поведенческая терапия бессонницы эффективна при лечении клинических уровней нарушений сна, вмешательство при субклинических нарушениях сна отсутствует. "Что" и "Как" в гигиене сна это психообразовательная группа, основанная на терапии принятия и приверженности (ACT), ориентированная на улучшение гигиены сна и поддержку долгосрочных изменений поведения. Группа провела 8 сеансов, каждый из которых был посвящен отдельному аспекту гигиены сна в течение дня (например, утренней рутине). Три принципа изменения поведения и хорошо зарекомендовавший себя инструмент ACT, Матрица, были центральными в вмешательстве, призванном помочь внедрить гигиену сна. Итоговые документы сеанса предназначены для того, чтобы предоставить клиницистам практическое руководство по внедрению.
- Важность сна
Канадский опрос общественного здоровья 2020 года показал, что 23% канадцев в возрасте от 18 до 64 лет и 45% взрослых старше 65 лет не соответствуют рекомендациям по продолжительности сна (Wang et al., 2022). Кроме того, 39% канадцев в возрасте от 18 до 64 лет и 29% взрослых старше 65 лет оценили качество своего сна как "плохое" (Wang et al., 2022). Существуют как краткосрочные, так и долгосрочные физические, когнитивные и эмоциональные последствия плохого сна. Например, даже кратковременные периоды плохого сна могут привести к ухудшению памяти и трудностям при решении проблем, нарушению процесса принятия решений, повышенной раздражительности, головным болям, болям в животе и перепадам настроения (Medic et al., 2017). Длительный плохой сон связан со значительными проблемами со здоровьем, включая сердечно-сосудистые заболевания (т. е. Повышенное кровяное давление и повышенный риск гипертонии), болезни сердца, диабет II типа, тревогу и депрессию, снижение метаболизма и увеличение ИМТ, рак и, в крайних случаях, смерть (Clement-Carbonell et al., 2021; Medic et al., 2017; Cappuccio & Miller, 2017). Высокая распространенность проблем со сном и их последствия для различных аспектов физического и психического благополучия подчеркивают важность выявления эффективных решений и инструментов для улучшения сна среди населения.
Когнитивно-поведенческая терапия бессонницы (CBT-I) является эффективным методом лечения тяжелых форм нарушений сна (Irish et al., 2015), но часто зарезервирована для клинических групп населения. Существует множество аспектов CBT-I, которые предназначены для борьбы с бессонницей (например, когнитивная реструктуризация) и могут не быть необходимыми для улучшения сна у неклинических групп населения. Интенсивный и требовательный характер CBT-I также ограничивает возможности его масштабируемого применения, необходимого для решения проблем большого числа людей, страдающих от плохого сна. Стремясь определить вмешательство, которое было бы применимо к лицам с субклиническими проблемами сна, мы сосредоточились на рекомендациях CBT-I по гигиене сна, а также на некоторых аспектах контроля стимулов, которые можно применять самостоятельно. Гигиена сна относится к здоровому поведению, способствующему качественному сну, и включает такие рекомендации, как сокращение потребления кофеина, алкоголя и никотина перед сном, уменьшение шума и освещенности в своей спальне, регулярные ежедневные физические упражнения и пробуждение в одно и то же время каждый день (Irish et al., 2015). Контроль стимула относится к созданию прочной связи между стимулом (кровать) и поведением (сон) с целью усиления поведения (Bootzin, 1972) и является ключевым компонентом вмешательств при бессоннице, таких как CBT-I (Jansson-Fr¨ojmark et al., 2023).
- Терапия принятия и приверженности (ACT)
Терапия принятия и приверженности (ACT) считается поведенческой терапией третьей волны, которая включает традиционные поведенческие вмешательства, делая акцент на принятии, осознанности, сострадании и целенаправленных действиях (Harris, 2019). Основная цель интервенций ACT - способствовать психологической гибкости при наличии проблем с помощью шести взаимосвязанных терапевтических процессов: соприкосновение с настоящим моментом, разрядка, принятие, осознание себя как контекста, ценностные упражнения и целенаправленные действия (Harris, 2019).
В отличие от некоторых других психотерапевтических подходов, ACT является транс -диагностическим (Harris, 2019), и, таким образом, открывает перспективы для решения широкого спектра клинических и неклинических проблем (Dimidjian et al., 2016; Gloster et al., 2020). Исследования показывают, что ACT является эффективным подходом к вмешательствам в изменение поведения, связанного со здоровьем, как в клинических, так и неклинических группах населения (Zhang et al., 2018) и был эффективно реализован во многих контекстах, включая отказ от курения (Zeng et al., 2016), диету и физическую активность (Goodwin et al., 2012) и управление весом (Lillis, et al., 2011). Более того, вмешательства ACT способствуют долгосрочному изменению поведения, поощряя отдельных людей совершать ценные действия, признавая и принимая наличие противоположных или неприятных мыслей, эмоций и физических ощущений (Polk et al., 2016; Zhang et al., 2018).
Недавние исследования не только продемонстрировали, что ACT является эффективным вмешательством для улучшения качества сна (Davoudi et al., 2020 г.; Zakiei et al., 2021), также была установлена его эффективность для людей с хроническими и даже сопутствующими патологическими формами бессонницы (Salari et al., 2020). Например, Zakiei et al. (2021) сообщили о значительном улучшении качества сна участников с бессонницей, которые участвовали в лечении ACT. Эти преимущества сохранялись в течение 12 недель наблюдения, демонстрируя устойчивую эффективность ACT в отношении качества сна.
Подход ACT к гигиене сна включает в себя многое, сходное с подходом CBT-I, таким как модификация поведения и контроль стимулов. Однако подход ACT к гигиене сна отличается от подхода CBT-I к проблемам со сном, поскольку включает навыки, которые не включены в структуру CBT. Каждый аспект ACT hexaflex предлагает уникальные навыки, которым не обучают в традиционных моделях CBT-I. Например, осознанность позволяет клиентам меньше беспокоиться по поводу сна, присутствуя в настоящем моменте. Разделение дает клиентам навыки "отцепляться" от своих мыслей, тем самым снижая вероятность принятия краткосрочных мер, которые подрывают качество сна в долгосрочной перспективе (например, употребление алкоголя поможет вам заснуть - краткосрочное решение, но помешает качественному сну - долгосрочная проблема). Работа с ценностями в ACT помогает клиентам выявить глубоко значимые причины изменений, позволяя им пережить первоначальный дискомфорт, связанный с изменением поведения во время лечения во сне, период, часто характеризующийся ухудшением, выспитесь перед воспитанием лучше высыпайтесь. Навыки принятия, которые фокусируются на признании того, что мы не можем контролировать сам сон, помогают уменьшить стресс и тревогу, окружающие сон, которые часто мешают достижению хорошего сна. В целом, ACT предлагает множество уникальных и ценных методов улучшения гигиены сна. Ниже приводится протокол, который мы разработали для использования таких принципов и инструментов ACT для решения проблем со сном.
- ACT матрица.
Одним из устоявшихся инструментов ACT является матрица: диаграмма, состоящая из двух разделяющих пополам линий, образующих четыре квадрата (Polk et al., 2016). Адаптированная версия, разработанная для изменения поведения, предполагает, что вертикальная линия представляет переживания, причем внешние переживания (т. е. переживаемые с помощью пяти органов чувств или поведения) находятся вверху, а внутренние переживания (например, мысли, эмоции, физические ощущения) внизу. Горизонтальная линия представляет поведение, с действиями, направленными на движение прочь от ценностей (того, кто и что важно) слева, и действиями, направленными на движение навстречу ценностям справа. Матрица способствует развитию психологической гибкости (т.е. Способности по-новому думать о задачах и проблемах); Harris, 2019) поощряя человека замечать свой внутренний и внешний опыт и разницу между движением навстречу своим ценностям или прочь от них.
В психотерапии Матрица обычно используется для решения проблемных моделей мышления и поведения в контексте психологической
расстройство (Polk et al., 2016). Для текущей группы по изменению поведения была создана адаптированная матрица действий. Были скорректированы вопросы, заданные терапевтом, и порядок, в котором они задавались. Общая версия Матрицы, которая использовалась в Группе "Что" и "Как" гигиены сна психообразовательной группы показана на Рис. 1.
- Принципы изменения поведения
Информация, полученная в группе психообразования, основывалась на трех принципах изменения поведения. Первый принцип, "уважай мать-природу", относится к противостоянию программе контроля. Как Harris (2019) описанные клиенты часто приходят на терапию с программой эмоционального контроля. Они ищут стратегии, помогающие избавиться от нежелательных мыслей, эмоций и физических ощущений, что, как это ни парадоксально, контрпродуктивно. Благодаря процессу, называемому творческой безнадежностью" в действии, человек становится более осознанным в своих усилиях избежать или избавиться от нежелательных внутренних переживаний. Это приводит к чувству безнадежности в попытках контролировать свои мысли, эмоции и физические ощущения и мотивирует их искать новые творческие способы совладания. Что касается сна, этот принцип предполагает принятие нейробиологических аспектов сна, которые невозможно изменить (например, циркадный ритм, стремление ко сну, цикл сна, неконтролируемые состояния, влияющие на сон), а также нежелательные внутренние переживания, которые могут быть связаны с проблемами со сном (например, тревога, фрустрация, усталость, неуверенность в себе).
Второй руководящий принцип группы психообразования: " статуя того, кто ты есть", подчеркивает необходимость индивидуальных рекомендаций по сну. Это отсылает к цитате Микеланджело о том, что статуя уже в мраморе, и отражает то, что мы "готовимся заранее" с определенными тенденциями от рождения. Индивидуальные различия в потребностях и моделях сна хорошо известны (Chaput et al., 2018; Kim et al., 2020). Возможно, наиболее распространенным примером является разница между "полуночниками" (вечерние типы) и "утренними жаворонками" (утренние типы). (Roenneberg et al., 2007). Эти различия определяются множеством факторов, включая генетику, поведение и окружающую среду, которые различаются как у разных людей, так и внутри людей (Chaput et al., 2018). Таким образом, вмешательства во время сна должны предоставлять индивидуальные рекомендации по сну, а не подход "один размер для всех" (Kim et al., 2020). Человек должен знать о пределах изменения своего поведения в зависимости от его генетической предрасположенности и текущего окружения.
Третий принцип, "уважайте науку об изменении поведения", включает в себя внедрение науки об изменении поведения для определения того, как создавать возможности для сна и вести себя, способствуя его развитию. Это включает в себя постановку конкретных поведенческих целей, а не конечных целей (т. Е. Сосредоточение внимания на поведении, способствующем сну, а не на самом сне), последовательное приближение или формирование (т. Е. Определение "цели на 90%" или цели, в достижении которой человек на 90% уверен, что сможет ее достичь), и подход к целям, а не избегание их (т.е. Цели "делай вместо этого"; Wegner et al., 1987). В этой группе психообразования эти принципы изменения поведения использовались для установления поведенческих поэтапных целей, связанных с гигиеной сна. В дальнейшем они были помечены как действия "навстречу" в Матрице.
клиентам было рекомендовано отслеживать свой прогресс с помощью дневника сна, "золотого стандарта" мониторинга сна, который должен включать как количество сна (т. е. Время, проведенное во сне), так и качество (Carney et al., 2012; Klier & Wagner, 2022). Качество сна включает задержку сна (т. е. Сколько времени требуется человеку, чтобы заснуть), бодрствование во сне (т. е. Как часто вы просыпаетесь ночью), бодрствование (т. е. Сколько минут вы проводите без сна ночью) и эффективность сна (т. Е. Количество времени, фактически проведенного во сне в постели Национальный фонд сна, 2020).
Хотя растет интерес к устройствам для сна (например, часам), которые в чем-то сравнимы с дневниками сна (Klier & Wagner, 2022), они измеряют показатели сна (например, движение, частоту сердечных сокращений), а не сам сон (Scott et al., 2020). Следовательно, эти устройства ограничены в своей точности и могут предоставлять вводящую в заблуждение информацию (Scott et al., 2020), и мы предупреждаем клиентов не полагаться исключительно на такие устройства.
Рис. 1. Основная ACT матрица.
4.1. “Что” и “как” в области гигиены сна: резюме сеансов.
4.1.1. Общий обзор
Каждую неделю проводилось психообразование по различным аспектам гигиены сна с точки зрения ACT. Была подчеркнута важность соблюдения гигиены сна в течение всего дня, а не только перед сном.
Области, которые были охвачены, включали: утренняя рутина, дневные занятия, употребление психоактивных веществ в дневное время, режим перед сном, пробуждение в течение ночи, управление стрессом и особые условия. Клиентов консультировали по заполнению ACT матрицы для каждого обсуждаемого поведения в области гигиены сна. Упражнения на осознанность/расслабление и навыки продвижения к ценностям были интегрированы повсюду. Сеансы включали в себя частые паузы для обсуждения, и клиентам предлагалось практиковать навыки, приобретенные в перерывах между сеансами.
Рис. 2. ACT матрица для практики привычек сна.
4.1.2 Сессия 1: введение
Первая сессия включала введение в темы, которые будут рассматриваться на протяжении восьми сессий. Было проведено психолого-просветительское мероприятие по вопросам частоты высыпаний, нарушений сна, важности сна и рисков, связанных с недостаточным сном. Было отмечено, что группа будет сосредоточена на развитии более здоровой гигиены сна или привычек сна. Обсуждались три принципа изменения поведения, которыми руководствовались участники сессий. ACT Матрица была представлена широким примером, связанным с практикой выработки привычек сна и с тем, как можно застрять в цикле "действий прочь" (пример показан на Рис. 2).
Следующее является примером того, как терапевт может познакомить клиента с Матрицей.
Терапевт: Матрица — это основанный на фактических данных инструмент изменения поведения, который может помочь нам делать то, что для нас важно, даже перед лицом препятствий. Горизонтальная линия представляет поведение, которое мы совершаем, чтобы приблизиться к тому, кто или что для нас важно, или отдалиться от него [показана горизонтальная линия]. Поведение — это то, что другие люди могут видеть, как вы поступаете. Вертикальная линия отличает внутренний опыт, такой как мысли и чувства, от внешнего опыта, который мы испытываем с помощью наших пяти органов чувств или нашего поведения [показана вертикальная линия]. Давайте начнем с поведения, которое вы хотели бы изменить.
Клиент: Я хотел бы больше спать.
Терапевт: В этом есть смысл! Идеально было бы больше спать. Вот почему вы здесь. И в то же время мы не можем напрямую контролировать свой сон. Однако мы можем придерживаться поведения, которое, как известно, способствует длительному постоянному сну. Мы будем называть это привычками сна, поэтому давайте поставим цель, связанную с тем, что вы можете контролировать, - свои привычки сна.
Клиент: Хорошо. Моя цель - улучшить привычки сна.
Терапевт: Отлично [добавляет поведенческую цель в верхний правый квадрат]. Кто или что важно для вас и пошло бы на пользу, если бы вы придерживались привычек сна? Другими словами, что важно в соблюдении привычек сна?
Клиент: Это пошло бы на пользу мне, а также моей семье, друзьям и коллегам. Это вероятно, также помогло бы мне лучше выполнять свою работу.
Терапевт: [Добавляет, кто и что важно, в нижний правый квадрат] Эти люди и вещи, которые важны для вас, помогут мотивировать вас на то, чтобы придерживаться привычки сна, особенно когда мешают другие обстоятельства. Какие мысли и чувства, по вашему мнению, будут мешать вам практиковать привычки сна?
Клиент: Думать, что у меня нет времени или что другие дела важнее в данный момент. Говорить себе, что я начну завтра. Я также часто чувствую усталость и хочу подольше вздремнуть днем, хотя это вероятно, мешает мне спать этой ночью.
Терапевт: [Добавляет мысли и чувства в нижний левый квадрат] Все это определенно может мешать выработке привычек сна. Если эти мысли и чувства возьмут верх, и вы не будете соблюдать привычки сна, что будет замечено в вашем поведении?
Клиент: Занимаюсь другими делами, вместо того, чтобы практиковать привычки сна.
Терапевт: Как могли бы выглядеть эти другие вещи? Возможно, подумайте о некоторых вещах, которые вы сейчас пытаетесь делать, чтобы помочь себе уснуть, и которые, возможно, не самые полезные действия.
Клиент: Когда я просыпаюсь ночью, я часто просто лежу в постели, с тревогой смотрю на часы и злюсь на себя за то, что не могу заснуть. Я время от времени принимаю снотворное поздно ночью, чтобы попытаться немного поспать. Я часто ложусь вздремнуть днем, потому что плохо сплю по ночам и иногда чувствую головокружение из-за слишком позднего приема снотворного. Но тогда из-за дневного сна мне также трудно заснуть по ночам, поэтому я просто начинаю все сначала на следующий день.
Терапевт: [Добавляет модели поведения в верхний левый квадрат.] Как помогают эти краткосрочные исправления?
Клиент: Они помогают в тот момент, но в целом мой сон плохой.
Терапевт: Правильно! Все эти модели поведения, как правило, срабатывают в краткосрочной перспективе. Вот почему мы их применяем. В долгосрочной перспективе они отдаляют вас от длительного постоянного сна и от того, кто и что важно для вас. На протяжении этих занятий мы рассмотрим множество различных привычек и практических навыков, связанных со сном, чтобы помочь вам продвигаться навстречу практике привычек сна, когда вы сталкиваетесь с препятствиями.
4.1.3. Сессия 2: утренняя рутина
Вторая сессия включала психообразование по постановке целей с использованием принципов изменения поведения. Соблюдение правил гигиены сна, на котором была сосредоточена сессия, заключалось в том, чтобы вставать в одно и то же время каждое утро. Были объяснены принципы постановки целей для изменения поведения. Смысл того, чтобы вставать каждое утро в одно и то же время было объяснено с акцентом на тот факт, что у нас больше возможностей контролировать, когда вставать с постели, а не когда засыпать. Обсуждалась значимость циркадного ритма и врожденных хронотипов сна (т.е. "утренний жаворонок" по сравнению с "ночной совой") для графика сна-бодрствования.
Клиентам предлагалось заполнить Матрицу с указанием поведенческой цели, связанной с тем, чтобы вставать каждое утро в одно и то же время. Ниже приведен пример того, как Терапевт: может провести это обсуждение с клиентом. На данном этапе намерение состоит в том, чтобы клиенты все больше осознавали свои 90% цели по изменению поведения, способствующего сну, ценностных мотивов для изменений, действия «прочь», а также мыслей, эмоций, и ощущений, которые поощряют действия «прочь». Терапевт: устанавливает поведенческую цель и 90%-ную цель на примере одного клиента, а затем проводит группу по остальной части матрицы. Прилагаемая матрица показана на Рис. 3.
Терапевт: Давайте заполним Матрицу поведенческой целью, связанной с вставанием в одно и то же время.
Клиент: В течение недели я должен быть на работе в 8:30, поэтому я должен вставать в 7:00 каждый день [поведенческая цель].
Терапевт: [Добавляет поведенческую цель в верхний правый квадрат] Во сколько вы в настоящее время встаете каждый день?
Клиент: Обычно я вытаскиваю себя из постели около 7:30 или 7:45 по будням, но затем я спешу выйти за дверь. По выходным я обычно позволяю себе поспать примерно до 10:00.
Терапевт: Итак, учитывая ваш текущий график, вы на 90% уверены, что с этого момента вы сможете успешно вставать в 7:00 каждый день?
Клиент: Нет...
Терапевт: Вставать в 7:00 каждый день может быть отличной конечной целью для вас. Давайте начнем с цели, в достижении которой вы на 90% уверены. Как правило, чем больше людей успешно достигают поставленных ими целей, тем легче им быть последовательными и продолжать ставить новые цели. Как насчет того, чтобы вставать в 7:25 каждый будний день [цель на 90%]?
Клиент: Хорошо. Я на 90% уверен, что я могу это сделать.
Терапевт: [Добавляет цель на 90% в верхний правый квадрат] Великолепно! Помните, что одна из тех основных причин вставать в то же время каждый день, чтобы сохранить наш циркадный ритм на постоянной расписание. Считаете ли вы, что особенно тяжело вставать с постели в начале рабочей недели после того, как выспался в выходные?
Клиент: Определенно!
Терапевт: Интересно, не хотели бы вы попробовать просыпаться немного раньше по выходным, чтобы было немного легче вставать в начале недели?
Клиент: Я действительно полагаюсь на свои выходные, чтобы выспаться прямо сейчас, но я на 90% уверен, что смог бы проснуться в 9:30 вместо 10:00 [уточнение цели 90%].
Терапевт: [Добавляет 90% цель в верхний правый квадрат] Потрясающе. Что важно в том, чтобы вставать в одно и то же время каждый день?
Клиент: В долгосрочной перспективе я буду лучше спать.
Терапевт: И кто или что от этого выиграет?
Клиент: Я, мое здоровье и благополучие, моя семья, друзья, коллеги и работа.
Терапевт: [Добавляет, кто и что важно в нижнем правом квадрате] И какие внутренние мысли и эмоции могут помешать встать в такое время?
Клиент: Определенно чувствуешь усталость и хочешь поспать подольше. Я часто думаю, что я никогда не переживу этот день, будучи такой уставшей, поэтому я позволяю себе поспать еще немного. И когда у меня звонит будильник, я постоянно говорю себе "еще 2 минуты", пока мне действительно не нужно будет вставать с постели, чтобы успеть на работу вовремя.
Терапевт: [Добавляет мысли и чувства в нижний левый квадрат] И если эти внутренние переживания берут верх, и вы не придерживаетесь своей цели, что вы тогда делаете?
Клиент: Сплю и отключаю будильник ... и не сплю допоздна, из-за чего вставать по утрам становится намного труднее.
Терапевт: [Добавляет модели поведения в верхний левый квадрат]
4.1.4 Сессия 3
Третья сессия была посвящена использованию психоактивных веществ и лекарств в дневное время. Было проведено психообразование о нейробиологических эффектах кофеина, алкоголя и некоторых лекарственных препаратов и их влиянии на сон. Также обсуждались распространенные мифы о психоактивных веществах (например, "снотворные" лекарства работают, непосредственно вызывая сон, "натуральные" лекарства всегда безопасны). Был предварительно представлен список лекарств, которые, как известно, влияют на сон (показан в Таблице 1). Клиентам было рекомендовано проконсультироваться со своим физиотерапевтом, прежде чем вносить какие-либо изменения в лекарства.
Рис. 3. ACT матрица для вставания в одно и то же время каждое утро.
Таблица 1
Список распространенных лекарств, которые могут повлиять на сон.
Препараты, которые могут влиять на сон,
альфа-блокаторы,
бета-блокаторы,
кортикостероиды,
антидепрессанты СИОЗС,
ингибиторы АПФ,
блокаторы рецепторов ангиотензина II,
Ингибиторы холинэстеразы,
антагонисты Н1,
Глюкозамин/хондроитин,
Статины
Примечание. При представлении этой таблицы клиентам следует рекомендовать проконсультироваться со своим врачом, прежде чем вносить какие-либо изменения в лекарства
Клиентам было предложено заполнить таблицу, касающуюся их дневного употребления психоактивных веществ и медикаментов. Ниже приведен пример того, как терапевт может помочь Клиенту в разработке поведенческой цели, цели “ 90%” и цели "делать вместо", связанной с потреблением кофеина. Прилагаемая матрица показана на рис. 4.
Терапевт: Давайте заполним Матрицу поведенческой целью, связанной с потреблением кофеина. Какова ваша поведенческая цель, связанная с кофеином?
Клиент: Я хочу пить меньше кофе [поведенческая цель].
Терапевт: [Добавляет поведенческую цель в верхний правый квадрат] Хорошо. Насколько вы могли бы сократить потребление кофе с уверенностью на 90%, что вы могли бы достичь этой цели?
Клиент: Я мог бы выпивать одну чашку в день вместо двух [Цель на 90%].
Терапевт: Похоже, это отличное место для начала. Когда вы в настоящее время выпиваете свою последнюю чашку кофе?
Клиент: Примерно в 15:00 или 16:00, когда я чувствую усталость на работе.
Терапевт: Насколько раньше вы могли бы перенести это обратно и чувствовать себя на 90% уверенным, что сможете продолжать в том же духе?
Клиент: На самом деле, я бы сказал, до 14:00 [уточнение цели 90%].
Терапевт: [Добавляет 90% цель в верхний правый квадрат] А что вы будете делать после полудня, если вам захочется выпить чашечку кофе?
Клиент: Что ж, придется побороть искушение. Я просто не буду это пить.
Терапевт: Помните, что если мы намеренно пытаемся чего-то избежать, это на самом деле затрудняет избегание. Полезно употреблять что-нибудь вместо кофе, а не просто стараться не пить его, чтобы увеличить шансы на успех. Есть ли что-то еще, чем вы можете заменить кофе во второй половине дня?
Клиент: Может быть, я мог бы прогуляться по офису, чтобы немного зарядиться энергией вместо кофеина [цель "делай вместо этого"].
Терапевт: [Добавляет цель "сделай вместо этого" в верхний правый квадрат] Отлично! И есть ли вариант напитка без кофеина, который вы могли бы заказать вместо этого?
Клиент: Что ж, я нахожу стакан ледяного лимонада освежающим. Может быть, я мог бы попробовать это.
Терапевт: Хорошая идея. У вас есть доступ к этому на работе?
Клиент: Да, я мог бы хранить немного порошковой смеси без сахара у себя на столе, и там есть кулер для воды с холодной водой.
Терапевт: [Добавляет цель "сделай вместо этого" в верхний правый квадрат]
4.1.5. Сессия 4: дневные занятия
Четвертая сессия была сосредоточена на дневном сне и физической активности в течение дня. Было проведено психообразование о нейробиологических последствиях такого поведения. Например, хотя было доказано, что физическая активность улучшает сон, выполнение ее слишком близко ко сну может насторожить и нарушить снижение температуры тела, необходимое для сна. Клиентов консультировали по заполнению Матрицы для их поведенческих целей во время сна и физической активности. Пример приведен ниже и на Рис. 5
Терапевт: Давайте заполним матрицу поведенческой целью, связанной со сном [Добавляет поведенческую цель в верхний правый квадрат].
Клиент: Хорошо … Мне просто не стоит дремать.
Терапевт: Как часто вы сейчас дремлете?
Клиент: Я дремлю каждый день после работы, так что около 17:00, пару часов. Я на самом деле думаю, что дремота так поздно — это то, что мешает моему сну по ночам.
Терапевт: Учитывая ваш текущий график дневного сна, вы на 90% уверены, что можете вообще перестать дремать?
Клиент: Нет, но поскольку я работаю из дома, я мог бы немного вздремнуть во время обеденного перерыва вместо того, чтобы делать это после работы [цель на 90%].
Терапевт: Когда вы говорите "немного вздремнуть", как вы думаете, сколько времени это продлится?
Клиент: Может быть, 30 мин [уточнение 90% цели].
(продолжение на следующей странице).
Рис. 4. ACT матрица для потребления кофеина.
Рис. 5. ACT матрица для дремания.
(продолжение)
Терапевт: [Добавляет 90% цель в верхний правый квадрат] Отлично. И если вы почувствуете усталость позже в течение дня, когда обычно дремлете, или вам будет трудно встать через 30 минут, что вы будете делать?
Клиент: Ну, во второй половине дня мне нужно вернуться на работу, так что, думаю, это поможет мне проснуться через 30 минут. Если я устану в течение дня, было бы полезно прогуляться и подышать свежим воздухом (цель “делай вместо этого”). Обычно это меня будит.
Терапевт: [Добавляет цель “сделай вместо этого” в верхний правый квадрат]
Ниже приведен пример того, как терапевт может направлять клиента
путем разработки поведенческой и 90% цели, связанной с физической активностью. Прилагаемая матрица показана на Рис. 6.
Терапевт: Давайте заполним матрицу поведенческой целью, связанной с физической активностью в тренажерном зале [Добавляет поведенческую цель в верхний правый квадрат].
Клиент: В конце концов, я хотел бы ходить в спортзал пять раз в неделю. Поскольку я сейчас редко хожу в спортзал, я думаю, что два раза в неделю было бы реалистичной целью на данный момент [цель на 90%].
Терапевт: Итак, вы на 90% уверены, что могли бы регулярно посещать тренажерный зал два раза в неделю?
Клиент: Да.
Терапевт: Когда занятия в тренажерном зале будут вписываться в ваше расписание?
Клиент: , Может быть, по вторникам и четвергам сразу после работы, прежде чем я вернусь домой и устроюсь на вечер [уточнение 90% цели].
Терапевт: Звучит великолепно. И как долго, вы думаете, вы будете заниматься в тренажерном зале?
Клиент: Я думаю, 45 минут было бы реалистичным количеством времени [уточнение 90% цели].
Терапевт: [Добавляет 90% цель в верхний правый квадрат]
4.1.6. Сессия 5: рутинные действия перед сном
Пятая сессия была посвящена обстановке для сна и рутинным действиям перед сном. Было дано краткое психообразование о механизмах действия и эффективности мелатонина в качестве снотворного средства. Обсуждалась важность создания благоприятной для сна обстановки в постели, которая побуждает мозг спать, а не быть тревожным и бдительным. Клиентам было предложено подумать о том, насколько хорошо их вечерняя рутина подготавливает их ко сну. Клиентов направляли на заполнение Матрицы с поведенческой целью, связанной с их вечерней рутиной (например, принятие 20 минутной ванны перед сном в воскресенье вечером). Ниже приведен пример того, как Терапевт: может помочь клиенту повысить его осведомленность о поведении “прочь”. Сопроводительная матрица показана на Рис. 7
Терапевт: Какие мысли и чувства могут помешать вам выполнять эту рутину?
Клиент: В этот момент вечером я чувствую усталость и обычно просто хочу как можно скорее лечь в постель и постараться выспаться как можно больше.
Терапевт: [Добавляет мысли и чувства в нижний левый квадрат] Какие-нибудь мысли, которые в таком случае появляются?
Клиент: Я думаю про себя: “У меня нет на это времени”, “Я просто хочу лечь в постель”, и что “это не поможет мне уснуть”.
Терапевт: [Добавляет в нижний левый квадрат] Хорошо. Если эти мысли и чувства возьмут верх, и вы не будете выполнять вашу вечернюю рутину, что тогда может быть замечено в вашем поведении?
Клиент: Выполняю другие задачи, а затем сразу ложусь спать.
Терапевт: [Добавляет модели поведения в верхний левый квадрат] Какие другие задачи?
Клиент: Работаю до отхода ко сну, листаю в телефоне, смотрю телевизор, убираюсь…
Терапевт: [Добавляет поведение в верхний левый квадрат] Когда вы выполняете эти действия, а затем сразу ложитесь спать, вы способны заснуть?
Клиент: Нет. Обычно я часами лежу без сна, даже если чувствую усталость.
Терапевт: Да. Все это хорошие примеры действий прочь или форм поведения уводят вас прочь от вечерней рутины и, в конечном счете, от вашей долгосрочной цели – стабильного сна.
Концепция мести за прокрастинацию перед сном – ложиться спать позже, чтобы вернуть немного свободного времени, упущенного ранее в течение дня (Лян, 2020)- была объяснена. Клиентов направляли на заполнение Матрицы с поведенческой целью, связанной с местью за промедление перед сном. Ниже приведен пример того, как Терапевт: может провести клиента через понимание возникающих внутренних барьеров, которые могут “встать на пути” к успеху в достижении этой цели. Прилагаемая матрица показана на Рис. 8.
Терапевт: Какие мысли и чувства могут помешать вам достичь своей цели – заняться вечерней рутиной вместо того, чтобы часами листать социальные сети перед сном?
Клиент: Я часто думаю: “У меня весь день не было времени на себя” и “Я заслуживаю этого”.
Терапевт: [Добавляет мысли в нижний левый квадрат] А что будет, когда ваши отведенные 20 минут на прокрутку истекут?
Клиент: Я могу подумать: “Еще несколько минут” или “Я еще не готов ложиться пока”.
Терапевт: [Продолжает добавлять мысли в нижний левый квадрат] Есть ли какие-либо чувства, которые могут сопровождать эти мысли?
Клиент: Возможно, я все еще чувствую разочарование и досаду из-за того, что мне пора ложиться спать.
Терапевт: [Добавляет чувства в нижний левый квадрат]
Рис. 6. ACT матрица для физической активности в тренажерном зале.
Рис. 7. ACT матрица для вечерней рутины (принятия ванны перед сном).
Рис. 8. ACT матрица для мести прокрастинации перед сном.
4.1.7. Сеанс 6: середина ночи
Шестой сеанс был посвящен стратегиям, позволяющим справиться с ночными пробуждениями и невозможностью снова заснуть. Было проведено психообразование об архитектуре сна и стадиях его протекания. Была подчеркнута важность создания связи между кроватью и сном, а не настороженности. Эта идея усиления связи между постелью и сном повторяется на протяжении всей программы и предлагает менее ограниченный правилами способ реализации контроля стимулов, стандартного компонента CBT-I. Были обсуждены два варианта управления пробуждением посреди ночи; оба способствуют установлению мысленной связи между кроватью и сном. Первый состоял в том, чтобы встать с постели, чтобы заняться расслабляющим / скучным занятием в другом месте, и вернуться в постель, почувствовав усталость. Этот подход представляет собой хорошо зарекомендовавшую себя модификацию поведения и использование контроля стимулов при лечении бессонницы. В соответствии с “уважением к статуе того, кто вы есть”, если вставать слишком тревожно, вторым вариантом было оставаться в постели расслабленным и принять ситуацию. Если пробуждение ночью вызывает тревогу, затрудняя расслабление и принятие, был рекомендован первый вариант. Примеры обоих вариантов приведены ниже и в Рис. 9 и 10.
Терапевт: Если ваши внутренние мысли и чувства возьмут верх, и вы не встанете с кровати, когда проснетесь посреди ночи, что бы вы делали?
Клиент: Лежу в постели без сна и смотрю на часы.
Терапевт: [Добавляет поведение в верхний левый квадрат]. Как лежание в постели без сна и наблюдение за часами влияет на вашу способность снова засыпать?
Клиент: Я продолжаю думать, что мне просто нужно поспать, поэтому я остаюсь там, но, как правило, я снова не засыпаю. Я просто расстраиваюсь все больше и больше и лежу там часами, пока не взойдет солнце.
Терапевт: Похоже, что лежать в постели без сна и смотреть на часы – это поведение, которое уводит вас прочь от вашей цели встать с постели, когда вы просыпаетесь посреди ночи, и от того, что важно для вас – долгосрочного, постоянного сна.
Терапевт: Какие мысли и чувства могут помешать вашей цели практиковать расслабление и принятие в постели, когда вы просыпаетесь посреди ночи?
Клиент: Думаю, что это требует слишком больших усилий и что я просто хочу поспать.
Терапевт: [Добавляет мысли в нижний левый квадрат] Какие чувства могут сопровождать эти мысли?
Клиент: Беспокойство. Я, вероятно, буду беспокоиться о том, насколько уставшим буду утром и что со мной что-то не так, потому что я не могу уснуть всю ночь.
Терапевт: [Продолжает добавлять мысли и чувства в нижний левый квадрат] Замечательное наблюдение!
4.1.8. Сессия 7: управление стрессом
Седьмая сессия была посвящена управлению стрессом. Клиентам напомнили уважать реакцию вегетативной нервной системы “дерись-беги” и учитывать, какие виды деятельности для них являются предупреждающими, а какие расслабляющими. Внедрение новых стратегий изменения поведения сравнивалось с укреплением мышц или занятиями спортом: с практикой становиться легче и сильнее. Клиентам также напоминали о важности разработки поведенческих целей, отслеживания их прогресса и планирования на случай неудач.
Первой стратегией управления стрессом, которая обсуждалась, было “время для беспокойства “ – запланируйте время в течение дня, чтобы составить список забот. Таким образом, когда беспокойство мешает сну, клиенты могут напомнить себе, что опасения записаны и могут быть устранены на следующий день (когнитивная разрядка; Риско и Гилберт, 2016). Клиентов направляли через заполнение матрицы с поведенческой целью, связанной со временем беспокойства. Ниже приведен пример того, как терапевт: может обсуждать внутренние переживания, которые могут “мешать” достижению его поведенческой цели. Прилагаемая матрица показана на Рис. 11.
Терапевт: Какие мысли и чувства могут помешать вам уделить время беспокойству?
Клиент: У тебя есть другие дела и нет времени.
Терапевт: Итак, если бы у меня был микрофон в вашей голове, что я услышал бы, как ваш разум говорит?
Клиент: Может быть, “У меня нет времени на это”.
Терапевт: Какие-нибудь еще мысли или чувства?
Клиент: Думаю, что время на беспокойство не поможет и что мне не следует беспокоиться о вещах, о которых я беспокоюсь в любом случае.
Терапевт: [Добавляет мысли в нижний левый квадрат] А что насчет чувств?
Клиент: Вероятно, беспокойство из-за того, что это не работает, и из-за всего остального, что я должен сделать.
Терапевт: [Добавляет чувства в нижний левый квадрат] Замечательное наблюдение!
Следующей обсуждаемой стратегией управления стрессом была практика осознанности и расслабления. Была подчеркнута важность последовательной практики осознанности и расслабления, чтобы повысить вероятность успеха, когда они чувствуют себя подавленными. Клиентов проводили через заполнение матрицы с поведенческой целью, связанной с осознанностью и расслаблением. Пример приведен ниже и Рис. 12.
4.1.9. Сессия 8: особые условия и заключение
Восьмое и заключительное занятие было посвящено особым состояниям, которые часто влияют на сон, и были обобщены ключевые темы, затронутые в группе. Были кратко рассмотрены последствия апноэ во сне, боли, синдрома беспокойных ног и менопаузы для сна, а также стратегии по смягчению этих последствий. Например, при апноэ во сне рекомендовалось использовать аппарат CPAP, при хронической боли – психотерапию, при синдроме беспокойных ног – физические упражнения и растирание ног, а при менопаузе – поиск способов сохранять комфортную прохладу в течение всей ночи.
Рис. 9. ACT матрица для вставания с постели ночью.
Рис. 10. ACT матрица для принятия и расслабления в постели, когда просыпаетесь ночью.
Рис. 11. ACT матрица для времени для беспокойства.
Была подчеркнута важность управления контролируемыми аспектами гигиены сна при наличии особых условий. Были рассмотрены восемь основных затронутых тем (утренняя рутина, дневная активность, употребление психоактивных веществ в дневное время, вечерняя рутина, пробуждение в течение ночи, управление стрессом и особые условия) и три руководящих принципа изменения поведения для группы.
Клиентов просили оставить отзыв о своих знаниях, инсайтах и о том, что они планируют практиковать в дальнейшем. Им было рекомендовано сосредоточиться на отработке одного или двух видов поведения и подходить к неудачам с состраданием к себе и добротой, а не с самокритикой. Наконец, принципы модификации поведения и Матрица были "сумма" обобщенная и клиентам было предложено продолжить использование матрицы для изменения поведения в других сферах жизни. Например, ниже приведен пример того, как терапевт может провести клиента через матрицу с поведенческой целью, связанной с приготовлением пищи. Прилагаемая матрица показана на рис. 13.
Рис. 12. ACT матрица для практики осознанности и расслабления.
Терапевт: Какую еще здоровую привычку вы хотели бы включить в свою рутину?
Клиент: Я хотел бы начать готовить еду [поведенческая цель] чтобы я не покупал или упаковывал быстрые, вредные для здоровья обеды каждый день на работе.
Терапевт: [Добавляет поведенческую цель в верхний правый квадрат] Потрясающе. Какая ваша цель на 90% связана с приготовлением еды?
Клиент: Обычно по воскресеньям я хожу за продуктами, но потом большую часть дня просто гуляю и расслабляюсь. Я на 90% уверен, что мог бы выделить время на приготовление своих будничных обедов по воскресеньям. [90% цель].
Терапевт: [Добавляет 90% цель в верхний правый квадрат] Хорошо. Почему готовка пищи важна?
Клиент: Это помогает мне быть здоровее.
Терапевт: А почему для вас важно быть здоровым?
Рис. 13. ACT матрица для приготовления еды.
Клиент: Это поможет мне полноценно участвовать в тех мероприятиях, которые я хочу, и я, вероятно, буду лучше справляться с работой.
Терапевт: Кому выгодно, чтобы вы в полной мере участвовали в мероприятиях и лучше выполняли свои обязанности на работе?
Клиент: Моя семья, мои друзья, мои коллеги ...
Терапевт: [Добавляет, кто и что является важным в нижний правый квадрат] Все это веские причины, по которым приготовление пищи важно для вас. Какие мысли и чувства могут помешать приготовлению еды?
Клиент: Ну, я действительно не знаю, как... Это вызывает у меня немного беспокойства. Я также, вероятно, подумаю, что у меня нет времени, или продолжу убеждать себя, что сделаю это позже и что могу просто купить обед на этой неделе, особенно если буду чувствовать себя уставшим.
Терапевт: [Добавляет мысли и чувства в нижний левый квадратЕсли вы позволите этим мыслям и чувствам взять верх и не будете готовить еду, что может быть замечено в вашем поведении?
Клиент: Вместо этого занимаюсь другими делами, покупаю себе обеды или упаковываю нездоровые ланчи быстрого приготовления.
Терапевт: [Добавляет поведение в верхний левый квадрат] Подталкивает ли вас такое поведение к важным для вас вещам или отдаляет от них, например, к тому, чтобы быть здоровым для тех, кто и что для вас важно?
Клиент: Определенно отдаляет.
- Упражнения на осознанность и навыки для движения навстречу
Упражнения на осознанность и навыки для движения навстречу, которые были представлены в группе, показаны в Таблице 2. Сессия, на которой было представлено каждое из них, показана в качестве примера того, как можно было бы включить эти упражнения / навыки. Их можно распределять на протяжении занятий и заменять другими подобными упражнениями по желанию.
- Отзывы участников.
Мы проводили эти сеансы в формате виртуальной группы для пациентов в медицинской клинике с сентября 2022 года по 2 октября 2022 года. На сеансе 1 присутствовало 157 участников, а на сеансе 8 - 131 участник, что составляет 83% посещаемости по сравнению с посещаемостью первого сеанса. Из них 98 участников предоставили свои отзывы. Из респондентов 69% полностью согласились и 27% согласились (в совокупности 96%), что информация на сессиях была ценной. Еще 3% указали, что они в некоторой степени согласны и ни один респондент не указал, что они не согласны или категорически не согласен. Когда их спросили, добились ли они прогресса в направлении улучшения [своих] привычек сна за последние 8 недель", 62% указали ДА, 36% указали несколько и 2% указали НЕТ. Наконец, 97% опрошенных респондентов указали, что порекомендовали бы этот курс другу, испытывающему проблемы со сном (абсолютно да - 66%, ДА 31%), в то время как указано 2% возможно - 2%, и указано 1% НЕТ. Хотя эти результаты не являются научными данными, они предполагают, что программа масштабируема, была хорошо принята участниками и помогла улучшить сон с точки зрения каждого участника. Хотя существуют четкие ограничения на использование отзывов участников, мы считаем, что эти данные подтверждают, что этот протокол заслуживает дальнейшей эмпирической оценки и экспериментального внедрения.
- Обсуждение
Этот протокол потенциально может быть реализован различными способами. Как описано, мы применили протокол в большой виртуальной психолого-образовательной группе из более чем 150 участников, и отзывы участников показали, что он был хорошо принят и полезен. Это также может быть реализовано в традиционной…
Сноска 1 Участники предоставили информированное согласие присоединиться к группе через своего лечащего врача и медицинскую клинику. Группа постоянно находилась под медицинским наблюдением врача и была частью регулярного медицинского обслуживания участников. Единственными данными, которые были собраны, был добровольный анонимный опрос с обратной связью, который не мог быть связан с каким-либо отдельным участником. Следовательно, для сбора этих данных не было необходимости соблюдать этические нормы. Медицинская клиника предоставила согласие на то, чтобы данные были использованы для этой статьи
Таблица 2
Упражнения на осознанность и навыки движения навстречу ценностям.
Сессия Упражнение/Навык
- Глубокое дыхание
- Визуализация осознаной активности
- Бросание футбольного мяча
Медитация сканирования тела
- Постепенное расслабление мышц
- Горная медитация
Бросание якоря
- Листья в ручье
- Представление принятия невозможности заснуть посреди ночи,
Визуализация личного сада в эпицентре урагана
Успокаивающее прикосновение расслабление
- Сострадание к себе
Примечание. Упражнения и навыки могут быть включены в сеансы любым способом; не все из них обязательно использовать, можно добавить другие.
…терапии для тех, кто сталкивается с проблемами сна, но не соответствует критериям бессонницы. Улучшение сна может служить ценным дополнением к основной цели лечения (например, депрессии, биполярного расстройства, тревоги). Более того, он может быть использован другими терапевтами или в модели обучения тренера для повышения масштабируемости. Это говорит о том, что он может быть полезен в различных условиях (например, в медицинских или многопрофильных клиниках, больницах, психологических клиниках) и модальностях (например, индивидуальных, групповых, виртуальных, очных). Учитывая распространенность проблем со сном, необходимо найти масштабируемые и индивидуальные решения.
- Заключение
Недостаточная продолжительность и качество сна являются растущей проблемой общественного здравоохранения (Чатту и др., 2018). Поскольку не все проблемы со сном соответствуют критериям бессонницы, предложение мер по изменению привычек сна является более широким и распространенным вариантом улучшения сна среди населения. "Что" и "Как" в гигиене сна группа психообразования сосредоточилась на улучшении различных аспектов гигиены сна с точки зрения ACT. Группа руководствовалась устоявшимися принципами изменения поведения, и Матрица действий была основным внедренным инструментом для руководства изменением поведения. Резюме сессий предназначены для того, чтобы предоставить клиницистам руководство для внедрения в их клиническую практику. В этом документе описываются различные способы использования ACT в сочетании с " наукой об изменении поведения для улучшения продолжительности и качества сна, а впоследствии и общего состояния здоровья и самочувствия.
Заявление о конфликте интересов.
Все остальные авторы заявили об отсутствии конфликта интересов.
Больше информации об ACT матрице в моем телеграме.