Когда-то считалось, что синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) развивается исключительно в детском возрасте, но последующие лонгитюдные исследования показали, что синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) сохраняется и во взрослом возрасте примерно в 50%. СДВГ связан со значительныминарушениями функционирования взрослых в профессиональной, академической и социальной сферах.
ОБЗОР МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ СДВГ У ВЗРОСЛЫХ
Обычно мы предпочитаем комбинированное лечение, включающее фармакологическое лечение и когнитивно-поведенческую терапию (КПТ), а не то или иное по отдельности, в качестве первой линии лечения взрослых с синдромом дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ). Однако во всех случаях мы обсуждаем с пациентом варианты лечения и учитываем его предпочтения. Например, если пациент предпочитает лечение любым из этих методов в качестве монотерапии (изолированно только медикаментозную форму лечения или только психотерапию), мы, как правило, соглашаемся начать лечение предпочтительным для него методом и внимательно наблюдаем за пациентом, чтобы решить, достаточно ли монотерапии любым из этих методов для улучшения симптомов и функционирования пациента. Считается, что медикаментозное лечение и КПТ дополняют друг друга по своим эффектам. В РФ психостимуляторы такие как амфетамин оправданно не применяются, так как есть безопасная альтернатива. В практике психиатров, например в сша психостимуляторы применяются широко, однако стимулирующие препараты (метилфенидат и амфетамин) и, в меньшей степени, нестимулирующие препараты (атомоксетин) могут уменьшить основные симптомы СДВГ, они часто недостаточно эффективно справляются с трудностями в управлении своим временем и организацией. Кроме того, проблемы с социальной и эмоциональной саморегуляцией часто приводят к постоянному стрессу и нарушениям у взрослых с СДВГ. КПТ, направленная на устранение исполнительной дисфункции, помогает развить адаптивные навыки управления временем, организации и планирования. Терапия также может быть направлена на лечение сопутствующих расстройств, которые могут сопровождать СДВГ. Наши предпочтения основаны на исследованиях, поддерживающих комбинированный метод лечения по сравнению с монотерапией любым из них. В одном рандомизированном, контролируемом и адекватно организованном исследовании эффективность КПТ была явно увеличена медикаментозным лечением. В пяти исследованиях оценивались преимущества добавления КПТ к медикаментозному лечению, причем в четырех исследованиях сообщалось о положительных результатах, а в одном исследовании - об отрицательных результатах. Эти результаты, взятые вместе, убедительно свидетельствуют о том, что комбинация медикаментозного лечения и КПТ лучше, чем любое из них по отдельности.
КПТ НАЦЕЛЕНА НА ДИСФУНКЦИЮ ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ
В большинстве случаев нашей предпочтительной психотерапией для лечения синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) у взрослых является когнитивно-поведенческая терапия, направленная на устранение исполнительной дисфункции (КПТ). В отличие от КПТ в целом (например, которая не нацелена на исполнительную деятельность), КПТ фокусируется на организации, расстановке приоритетов задач и планировании, а не на иррациональных представлениях, которые порождают тревогу или депрессию (например, чрезмерное обобщение, игнорирование позитивного мышления по принципу "все или ничего"). Согласно нашему клиническому опыту, психотерапия, которая интенсивно фокусируется на одной области дисфункции (например, на исполнительной дисфункции, нарушении эмоциональной регуляции или концентрации внимания), с большей вероятностью приведет к значимым и длительным изменениям в функционировании, чем психотерапия, которая пытается устранить широкий спектр дисфункций.
СДВГ И УПОТРЕБЛЕНИЕ ПАВ (ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ)
Устраните расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ, до начала лечения — Мы предпочитаем направлять людей с СДВГ и расстройствами, связанными с активным употреблением психоактивных веществ, для лечения расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ, прежде чем направлять их на психотерапию по поводу нарушения исполнительной функции.
Наше обоснование заключается в том, что расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, могут ограничивать приверженность к психотерапии и реакцию на нее. Пациенты, одновременно злоупотребляющие психоактивными веществами, как правило, исключались из исследований КПТ для лечения СДВГ. Поэтому в отсутствие данных мы полагаемся на наше клиническое заключение о том, что злоупотребление психоактивными веществами с большей вероятностью снизит эффективность лечения, что требует мотивации, сосредоточенности и усилий.
УПРАВЛЕНИЕ ПРОЦЕССОМ ПСИХОТЕРАПИИ
Как правило, мы проводим от 12 до 15 сеансов КПТ, нацеленных на исполнительную деятельность, чтобы привить навыки или стратегии, позволяющие компенсировать недостатки в исполнительном функционировании или самоуправлении. В перерывах между сеансами участники выполняют задания дома, что способствует обобщению новых адаптивных моделей поведения и убеждений в повседневной жизни. Например, практиковаться в оценке времени для повседневной деятельности, определять приоритеты и планировать задачи в планировщике на день или неделю, а также планировать долгосрочные проекты с использованием блок-схемы. Формат и доступность — программы КПТ, нацеленные на исполнительное функционирование, изначально разрабатывались для индивидуального или группового формата; однако групповой формат может быть адаптирован к индивидуальному формату.
При выборе индивидуального или группового лечения мы руководствуемся учетом и балансом следующих факторов: Потенциальные преимущества группового формата включают в себя:
-Взаимную поддержку и ободрение
-Снижение стигматизации в связи с диагнозом СДВГ
-Позитивное моделирование
-Косвенное подкрепление успешных стратегий
-Экономическая эффективность
Противопоказания для группового лечения:
-Серьезные проблемы с управлением гневом (которые могут оттолкнуть других членов группы)
-Активное злоупотребление наркотиками или алкоголем (которые требуют первоочередного лечения)
-Другая тяжелая психопатология (для лечения которой необходимо другое лечение)
Основным преимуществом индивидуальной терапии является возможность адаптировать лечение к индивидуальным особенностям пациента, например, путем:
-Выбора определенных модулей для повышения внимания и исключения других
-Проведения в более быстром или медленном темпе, чем в группе
-Предоставления возможностей для устранения сопротивления пациента
-Обеспечения гибкого графика и конфиденциальности
Прямых исследований, в которых сравнивалась бы эффективность индивидуального и группового лечения, не проводилось. Доступность КПТ, направленной на устранение исполнительной дисфункции, различна, но, скорее всего, она доступна в крупных академических медицинских центрах.
Для руководства клиницистами при проведении этих видов лечения были разработаны программы КПТ, ориентированные на конкретное содержание. К числу проблемных областей относятся:
● Трудности с отслеживанием задач и мероприятий
● Прокрастинация
● Трудности с расстановкой приоритетов
● Дезорганизация
●Плохое краткосрочное и долгосрочное планирование
Терапевтические стратегии, используемые в этих программах КПТ для устранения этих недостатков, включают:
-Обучение определенным навыкам: •Систематическое использование таких инструментов, как планировщик, таймер и список задач
-Разбивка сложных задач на выполнимые части
-Определение приоритетов задач
-Повышение осведомленности о времени (например, о том, сколько времени занимают дела; сколько времени остается до истечения крайнего срока), чему могут способствовать такие мероприятия, как упражнения по саморегулированию и ежедневный учет рабочего времени
-Создание и поддержка организационных систем (например, для подачи документов).
-Поддержание усилий по достижению долгосрочных целей за счет повышения значимости долгосрочных вознаграждений
-Самоконтроль может быть полезной основой для самоусиления, когда в применении навыков и изменении поведения происходят постепенные улучшения. Мониторинг может основываться на контрольных списках или протоколировании применения новых навыков.
-Самообучение - усвоение новых ментальных и поведенческих привычек поощряется использованием адаптивной внутренней речи, которая указывает на желаемое поведение.
-Когнитивный рефрейминг для устранения когнитивных искажений, которые порождают тревогу, перфекционизм, деморализацию и депрессию.
Мониторинг — Мы используем контрольные списки симптомов СДВГ для отслеживания симптомов во время лечения. Как правило, это делается один раз в течение 15-недельного курса лечения. Кроме того, в контрольном списке перечислены проблемы и соответствующие стратегии, представленные и обсуждавшиеся во время лечения, и участнику предлагается оценить полезность каждой стратегии. Эта информация, собранная по членам группы, используется для определения стратегий, которые требуют более пристального внимания или пересмотра. Мы также считаем полезным получить информацию от других информаторов, знакомых с пациентом, а также дополнительную информацию из реальной жизни (например, о результатах работы, оценках). Обычно мы используем рейтинговые шкалы, оценивающие тяжесть симптомов и области, в качестве дополнения к клиническому собеседованию, чтобы определить первоначальную диагностическую оценку. Для всех людей мы используем шкалы оценки СДВГ у взрослых.
Шкалы включают в себя подшкалы для измерения:
●Самоконтроля во времени.
●Самоорганизация/решение проблем
● Самомотивация
● Самоограничение
●Саморегуляция эмоций
Дополнительные вмешательства для решения супружеских или семейных проблем — Мы используем другие психотерапевтические вмешательства в дополнение к КПТ (например, супружескую терапию, терапию пар или семейную терапию в семье), когда симптомы приводят к разладу в браке или отношениях. Кроме того, мы обязательно расскажем всем взрослым с СДВГ о повышенном риске развития расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, и посоветуем им употреблять алкоголь в умеренных количествах или воздерживаться от него. Обоснование нашего предпочтения — мы предлагаем КПТ, направленную на устранение дисфункции исполнительной системы, а не на другие формы психотерапии. В ходе клинических испытаний не проводилось прямого сравнения различных форм психотерапии. Однако доказательства, подтверждающие использование КПТ, направленной на устранение дисфункции исполнительной системы, более убедительны, чем для других методов лечения. Если КПТ, направленная на устранение исполнительной дисфункции, недоступна, то поддерживающая психотерапия и психообразование могут помочь устранить симптомы.
Распространенность исполнительной дисфункции — исполнительная дисфункция широко распространена среди взрослых с СДВГ и связана со значительными нарушениями в учебе и профессиональной деятельности. Подавляющее большинство взрослых с СДВГ испытывают трудности в некоторых аспектах повседневной исполнительной функции, особенно в том, что касается управления временем и эффективности. Клинические испытания подтвердили использование КПТ, нацеленной на исполнительное функционирование, у взрослых с СДВГ. В ходе мета-анализа (восемь исследований, n = 351) была изучена эффективность КПТ в уменьшении симптомов СДВГ. Результаты мета-анализа, по-видимому, подтверждают, что КПТ превосходит контроль по списку ожидания с большим эффектом (стандартизированная средняя разница 0,76, 95% ДИ 0,21-1,31). Кроме того, в исследованиях, в которых сравнивали КПТ с “активными контрольными” группами (т.е. с такими условиями, как группа поддержки, для контроля неспецифических терапевтических эффектов лечения), было обнаружено, что КПТ превосходит КПТ с небольшим или умеренным эффектом (стандартизированная средняя разница 0,43, 95% ДИ 0,14-0,71).. За исключением исходной тяжести, которая, по-видимому, связана с лучшим ответом на лечение в одном исследовании, симптомы СДВГ (например, подтип), социально-демографические (например, возраст, пол) и клинические характеристики (например, сопутствующая патология) пациентов, получающих КПТ, по-видимому, не связаны с клинический ответ пациентов на сегодняшний день изучен в ограниченном количестве исследований. Количество домашних упражнений, выполненных пациентами, было значимым предиктором пользы, которую пациенты получили от программы.
ВЫВОДЫ
● Обзор методов лечения – обычно мы предпочитаем комбинированное лечение, включающее фармакологическое лечение и когнитивно-поведенческую терапию (КПТ), а не то или иное по отдельности, в качестве первой линии лечения взрослых с синдромом дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ). Несмотря на то, что медикаментозное лечение может уменьшить основные симптомы, оно часто недостаточно эффективно устраняет трудности с исполнительным самоуправлением, дезадаптивными когнитивными способностями и поведением, а также социальной и эмоциональной саморегуляцией.
● КПТ, направленная на дисфункцию исполнительной системы – Мы предлагаем лечение с помощью КПТ, направленного на функционирование исполнительной системы, а не других форм психотерапии для большинства взрослых с СДВГ.
• Решение проблемы употребления психоактивных веществ – мы предпочитаем направлять людей с СДВГ и расстройствами, связанными с активным употреблением психоактивных веществ, для лечения расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ, прежде чем направлять их на психотерапию в связи с дисфункцией исполнительной системы. Мы обосновываем это тем, что расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, могут ограничивать приверженность к психотерапии и реакцию на нее. •Администрирование – как правило, мы проводим от 12 до 15 занятий ориентированных на исполнительную деятельность, чтобы привить навыки или стратегии, позволяющие компенсировать недостатки в исполнительной деятельности или самоуправлении.
•Мониторинг – Мы используем контрольные списки симптомов СДВГ, такие как шкала дефицита исполнительной функции Баркли , для мониторинга симптомов до и после лечения. Мы также считаем полезным получить информацию от других информаторов, знакомых с пациентом, а также сопутствующую информацию из реальной жизни (например, о результатах работы, оценках).
● Другая психотерапия или вмешательства – для устранения конкретных симптомов или очагов были разработаны другие формы психотерапии, включая "Рассуждение и реабилитацию 2", когнитивную терапию, основанную на осознанности, диалектическую поведенческую терапию и нейрофидбэк. Поскольку данные, подтверждающие их эффективность, ограничены, мы обычно не используем эти методы лечения.
с использованием материалов uptodate