Беременных женщин с психическими заболеваниями часто лечат антидепрессантами. Например, исследования беременных женщин в Европе показали, что антидепрессанты употребляли примерно 3%, в Квебеке - 4%, а в США - 8%. По сравнению с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС) другие антидепрессанты использовались и изучались реже.
Антидепрессанты проникают через плаценту и гематоэнцефалический барьер плода. Таким образом, пренатальное воздействие сопряжено с потенциальными рисками тератогенеза, осложнений беременности (например, потери беременности [выкидыша] и послеродового кровотечения), преждевременных родов и низкого веса при рождении, а также послеродовых последствий (например, синдрома плохой адаптации новорожденных и нарушения поведенческого развития).
КАЧЕСТВО ДОКАЗАТЕЛЬСТВ
Информация о рисках применения антидепрессантов во время беременности поступает из исследований низкого или умеренного качества. По некоторым лекарственным средствам (например, дулоксетину и венлафаксину) более подробная информация получена из более крупных исследований, в которых анализировались эффекты целого класса лекарственных средств (например, ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина) в целом, а не из небольших исследований отдельных препаратов.
ИНГИБИТОРЫ ОБРАТНОГО ЗАХВАТА СЕРОТОНИНА и НОРАДРЕНАЛИНА
Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (SNRIS) включают Дулоксетин и Венлафаксин; Практически отсутствует информация о антенатальном риске применения других антидепрессантов, включая десвенлафаксин, левомилнаципран или милнаципран.
В литературы опубликованной для специалистов риски, связанные с антенатальным применением SNRIS, как класса лекарственных средств обсуждаются все активнее. При этом количество женщин применяющих данные препараты для лечения депрессии не уменьшается, многие из них планируют беременность в будущем.
Тератогенность — прием дулоксетина и венлафаксина, по-видимому, не связан с повышенным риском врожденных пороков развития. В исследовании за 2013 год, под названием "Применение антидепрессантов во время беременности: критический обзор, посвященный рискам и противоречиям" N Byatt 1, K M Deligiannidis, M P Freeman приходят к следующим выводам:
"К числу факторов, вызывающих обеспокоенность, относятся отсутствие лечения у матери, а также воздействие лекарств. Крайне важно провести тщательное обсуждение с учетом особенностей каждой пациентки, которое включает иимеющиеся на сегодняшний день данные и учитывает методологические и статистические ограничения. При принятии решения о лечении следует руководствоваться прошлыми испытаниями лекарственных препаратов, предыдущими успехами в устранении симптомов и предпочтениями женщин".
Например, при изучении базы данных страховых случаев сравнивались младенцы, рожденные от депрессивных матерей, которые получали дулоксетин или венлафаксин в течение первого триместра (n >6000), с младенцами, чьи депрессивные матери не получали антидепрессантов (n >180 000). Оценка склонностей использовалась для сопоставления двух групп по наблюдаемым потенциальным факторам (например, возраст матери, ожирение и расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ; тяжесть депрессии; хронические заболевания матери и прием других лекарственных препаратов). Риск врожденных пороков сердца был сопоставим у младенцев, получавших дулоксетин или венлафаксин, по сравнению с младенцами, не получавшими дулоксетин.
Осложнения во время беременности
-Потеря беременности (выкидыш) – Многочисленные исследования показывают, что прием дулоксетина не связан с потерей беременности, также называемой выкидышем или самопроизвольным прерыванием беременности. Однако неясно, связан ли прием венлафаксина с потерей беременности, из-за противоречивых результатов различных исследований, которые обсуждаются ниже.
-Гипертензивные расстройства во время беременности – Хотя некоторые наблюдательные исследования показывают, что дулоксетин и венлафаксин могут быть связаны с повышенным риском развития гипертензивных расстройств во время беременности (например, гестационной гипертензии и/или преэклампсии), объем выборки во многих исследованиях слишком мал, чтобы точно оценить риск.:
• В ходе исследования регистратуры были выявлены беременные женщины, которые либо продолжали SNRIs во время беременности (n = 21), либо прекратили SNRIs до беременности (n = 17) в своей работе под названием "Риск развития гестационной гипертензии и преэклампсии у женщин, которые прекратили или продолжали принимать антидепрессанты во время беременности", коллектив авторов De Ocampo MP, Araneta MR, Macera CA, Alcaraz JE, Moore TR, Chambers CD сделали вывод:
"что женщины, которые продолжали принимать антидепрессанты во второй половине беременности, подвержены риску развития ГР и ТЭЛА. Среди тех, кто прекратил прием, не было обнаружено значимой связи"
После корректировки на возможные мешающие факторы (например, возраст матери, индекс массы тела до беременности, паритет, медицинские осложнения до беременности и курение), анализы выявили повышенный риск развития гестационной гипертензии у тех, кто продолжал прием SNRIS, по сравнению с теми, кто прекратил прием SNRIs (14% и 6%). Однако объем выборки был невелик, результаты анализов не позволяли определить тяжесть депрессии, а риск развития преэклампсии был сопоставим в обеих группах (10 и 6%).
•Систематический обзор показал, что в двух исследованиях беременные женщины, получавшие SNRIs (общее число n >1600), подвергались большему риску преэклампсии по сравнению с беременными, не получавшими SNRIs (скорректированный относительный риск 1,5 и 2,0) в своей работе "Антенатальное применение антидепрессантов и риск тератогенности и неблагоприятных исходов беременности: Препараты, отличные от селективных ингибиторов обратного захвата серотонина", автор Uguz F показал что, нельзя исключать связь между депрессией/тревогой и преэклампсией (в зависимости от показаний).
•В обсервационном исследовании проспективно участвовали беременные женщины (n = 686), большинство из которых получали по крайней мере один психотропный препарат, включая SNRI (n = 71; в основном Венлафаксин). Частота гипертонических расстройств во время беременности была выше среди пациенток, получавших SNRI, чем среди пациенток, которые этого не делали (23% против 11%).
-Послеродовое кровотечение – Многочисленные наблюдательные исследования показывают, что прием Дулоксетина или Венлафаксина в конце беременности связан с послеродовым кровотечением:
• В ходе мета-анализа двух исследований была изучена частота послеродовых кровотечений у беременных женщин (объем выборки не сообщается), что очень странно которые либо получали SNRIs, либо не получали антидепрессанты https://www.uptodate.com/contents/antenatal-use-of-antidepressants-and-risks-of-teratogenicity-and-adverse-pregnancy-outcomes-drugs-other-than-selective-serotonin-reuptake-inhibitors/abstract/17. Риск послеродового кровотечения был выше у пациенток, получавших SNRIs, чем у женщин, не получавших антидепрессанты (отношение шансов 1,6, 95% ДИ 1,4-1,9).
• В ходе изучения данных о заявлениях были выявлены беременные женщины, которые получали SNRIs (в основном венлафаксин) на поздних сроках беременности (в течение последних 30 дней; n >1300) и в середине беременности (последние пять месяцев, но не в последние 30 дней беременности; n >200), а также женщины, которые не получали антидепрессантов во время беременности (n >300 000). Анализы были скорректированы с учетом потенциальных факторов, влияющих на ситуацию, включая социально-демографические данные матери, общие медицинские и психиатрические сопутствующие заболевания матери, курение и прием лекарств (например, препаратов, разжижающих кровь). Послеродовые кровотечения наблюдались у большего числа женщин, подвергшихся воздействию SNRIs на поздних сроках беременности (11%), но не у женщин, подвергшихся воздействию в середине беременности (10%), по сравнению с женщинами, не подвергавшимися воздействию (7%).
Связь между приемом дулоксетина или венлафаксина в конце беременности и послеродовыми кровотечениями согласуется с ассоциацией между применением селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) и кровотечениями.
Дулоксетин во время беременности. Тератогенность — дулоксетин, по-видимому, не является основным тератогенным средством:
-Метаанализ четырех обсервационных исследований показал, что среди младенцев, получавших дулоксетин в течение первого триместра беременности (n = 668), серьезные врожденные пороки развития наблюдались у 2,4%, что было сопоставимо с частотой пороков развития в основной популяции.
-В последующее исследование административного набора медицинских данных были включены беременные женщины, которые либо получали дулоксетин в течение первого триместра (n >2500), либо не получали его (n >1 200 000). После корректировки на склонность (вероятность) к приему дулоксетина, основанной на потенциальных сопутствующих факторах (например, возраст, сопутствующие заболевания и другие лекарственные препараты), анализы показали, что риск серьезных врожденных пороков развития был сопоставим в обеих группах. Кроме того, частота пороков развития была сопоставима у младенцев, получавших внутриутробно дулоксетин, и у младенцев, получавших венлафаксин или СИОЗС.
Выводы:
-Варианты лечения беременных женщин, страдающих депрессией, включают психотерапию и фармакотерапию. Риск развития тяжелой депрессии у матерей средней и тяжелой степени тяжести, как для матери, так и для плода, часто превышает риски, связанные с приемом антидепрессантов.
-Качество доказательной базы – по сравнению с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина другие антидепрессанты реже используются и изучаются у беременных женщин. Информация о рисках применения антидепрессантов во время беременности получена из исследований низкого или умеренного качества.
-Данные о потенциальном риске применения дулоксетина или венлафаксина во время беременности свидетельствуют о следующем:
-Тератогенность – воздействие дулоксетина и венлафаксина во время беременности, по-видимому, не связано с врожденными пороками развития.
-Потеря беременности (выкидыш) – многочисленные исследования показывают, что применение дулоксетина не связано с потерей беременности. Однако неясно, связан ли венлафаксин с потерей беременности, из-за противоречивых результатов различных исследований.
-Гипертензивные расстройства во время беременности (например, гестационная гипертензия и/или преэклампсия) – Существуют опасения, что воздействие венлафаксина может увеличить риск развития гипертензивных расстройств во время беременности, основанные на наблюдательных исследованиях, в которых сочетались венлафаксин и дулоксетин, и других исследованиях, в которых оценивался только венлафаксин. Напротив, одно относительно тщательное исследование показало, что дулоксетин не связан с преэклампсией.
-Послеродовое кровотечение – прием дулоксетина или венлафаксина в конце беременности, по-видимому, связан с послеродовым кровотечением.
-Преждевременные роды – дулоксетин, по-видимому, связан с преждевременными родами, в то время как неясно, связан ли венлафаксин с преждевременными родами.
-Послеродовые эффекты – В нескольких исследованиях оценивались послеродовые эффекты дулоксетина и венлафаксина.
-Риск тератогенного действия бупропиона, как правило, считается низким. Бупропион может быть связан с потерей беременности, но, по-видимому, не связан с гипертоническими расстройствами во время беременности, послеродовыми кровотечениями, преждевременными родами или низким весом при рождении.
-Миртазапин – Основываясь на ограниченных данных, представляется, что риск тератогенного действия миртазапина невелик. Кроме того, внутриутробное воздействие, по-видимому, не связано с потерей беременности, преэклампсией, послеродовыми кровотечениями, низким весом при рождении или мертворождением. Неясно, связан ли антенатальный прием миртазапина с преждевременными родами из-за противоречивых результатов двух исследований, но более масштабное исследование предполагает, что этот препарат не представляет риска.
Тразодон – Основываясь на ограниченных данных, риск тератогенного действия и серьезных осложнений при беременности, связанных с приемом тразодона, представляется низким.
Трициклические препараты – риск тератогенного действия при приеме трициклических антидепрессантов как группы в целом считается низким; однако в одном крупном исследовании было установлено, что прием кломипрамина связан с повышенной частотой серьезных пороков развития, включая сердечно-сосудистые дефекты. Антенатальное воздействие трициклических препаратов не связано с потерей беременности (выкидышем), но связано с гипертоническими расстройствами во время беременности и, возможно, может быть связано с послеродовыми кровотечениями. Кроме того, воздействие трициклических препаратов не связано с преждевременными родами или нарушениями двигательного и поведенческого развития.
-Ингибиторы моноаминоксидазы – недостаточно данных о людях, чтобы использовать их в клинической практике.
с использованием материалов uptodate.com