На повторном приеме у педиатра ребенок, 13 лет. Из семьи высокого социального риска. Мать лишена родительских прав, отец участвовал в его жизни не больше двух минут. Опекаем, живет с бабушкой. Предоставлен сам себе. Режима дня нет, по ночам катается со взрослыми "друзьями" на авто, рано пробует жизнь на вкус. Из жалоб: высокая лихорадка, боли в горле, насморк, слабость, тошнота, рвота (кратность назвать не может), невозможность принимать лекарства. Амбулаторно получал умифеновир, антигриппин, спрей в горло, смекту, симптоматическое лечение. Болеет 3 дня, ухудшение самочувствия в последние сутки, присоединились боли в животе, выраженная слабость. На приеме у педиатра отмечается беспокойство, не может выполнить команды (снять обувь и лечь на кушетку), не находит себе место. После осмотра врачом принято решение о госпитализации. Направлен с диагнозом: "ОРВИ, острый фарингит. Диспепсический синдром". На догоспитальном этапе назначена инфузионная терапия (раствор Рингера), метаклопрамид внутримышечно.
Поскольку врач детского отделения на учебе, вскакиваю с приема в поликлинике, оформляю госпитализацию. Первичный осмотр вызывает сомнения относительно тяжести состояния и сопутствующей патологии. Закрадывается подозрение...здесь непростое ОРВИ. Ребенок не глупый, знает, что с рвотой и жидким стулом переводят в инфекционную больницу (у нас на селе инфекционные койки закрыты давно), поэтому уже ни на что не жалуется. " Мне лучше!"- клятвенно заверяет он.
Анамнез собираю с трудом, по крупицам. Что ел, что пил, что употреблял? Не сознается. Кроме уже выявленного катарального и
диспепсического синдрома обращает на себя внимание выраженная интоксикация, глухость сердечных тонов. По сердцу, если честно вообще ничего не поняла. Оказалось, ребенок на учете с нарушением ритма сердца: синусовая аритмия. В стандарт обследования Острого фарингита не входит регистрация электрокардиограммы. Однако, принимаю решение ее провести. Глаза медсестры нужно было видеть. Прибежала с тремя пленками. "Я думала, у меня аппарат сломался!! Что у вас с ребенком??!! "
А что у нас с ребенком?
Подъем ST с выпуклостью кверху в V2-V3. Признаки острой ишемии миокарда по передней стенке левого желудочка. Нарушение процессов реполяризации по нижней, боковой стенке ЛЖ.
Будь это взрослый, пленку отправили бы на кардио-пульт, пациенту начали проводить терапию по протоколам оказания помощи при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST, госпитализировали б в экстренном порядке с мигалками в региональный сосудистый центр. Но это ребенок. Патология редкая. Можно сказать, находка. Естественно, одной не справиться. Подключаю начмеда, пытаемся найти детского кардиолога (после 15:00 это особенно проблематично), дежурных нет. Инфекционная больница перенаправляет в республиканскую детскую, те в свою очередь в кардиологический центр, оттуда снова инфекционная больница. И так по кругу. Теряем время. Больше двух часов. Главные аргументы: "Вы сейчас нам его привезете и чего нам ожидать? "
" Изменения на ЭКГ у детей при интоксикации имеют обратимый характер".
В анализах КФК 356 Ед/л (норма до 190), КФК-МВ 112 , ЛДГ 558, тропонин - отрицательно.
Настояли. Перенаправили по профилю. Изменения на ЭКГ сохранялись еще долгое время. При выписке кардиологом выставлен диагноз: "Дегенерация миокарда. Острый миокардит инфекционно-токсического генеза". Ребенок взят на " Д" учет. Кардиолог потом сама звонила, вызывала этого пациента к себе на повторный прием, чего обычно никто из узких специалистов не делает. Значит случай действительно... неординарный.
Вывод: 1. Не всегда нужно работать по стандартам. Чутье и интуиция в практике врача тоже играют немаловажную роль.
2. От ребенка из социально неблагополучной семьи можно ожидать все, что угодно. Коллеги, будьте начеку.
ЭКГ