Избранная мною для сегодняшнего моего доклада тема, во-первых, как мне известно, интересует нашего Юбиляра, а во-вторых, она касается одного из важнейших вопросов практической хирургии, который пересматривается теперь, по инициативе Віег’а, с точки зрения регенерации тканей.
Когда С. Е. Соколов и В. А. Шаак заявили на заседание Хирург. Общества от 4/I 22 г. [i] ) доклады о бестампонном лечении, я, не зная еще работ Віег'а, догадался, о чем будет речь, так как чуть ли не сначала своей больничной работы пользовался, и притом чем дальше, тем чаще, — этим методом при известной группе нагноений.
Как вы помните, я показал перед докладами 2-х малюток (множественный остеомиелит скуловой кости, правого бедра у нижнего эпифиза и левого у трохантера resp. остеомиэлит tibiae, по-видимому, в обоих случаях вызванный пневмококком или ослабленным стафилококком), которые быстро излечены были мною (как и многие другие до того) малыми разрезами без всякого применения дренажей или тампонов, но с ежедневным расклеиванием раны пинцетом, пока гной не превратился в серозную жидкость. Конечности несколько раз смазывались йодной настойкой. В том же заседании демонстрировал себя оперированный мной по поводу довольно тяжелого тендовагинита указательного пальца проф. А. Л. Поленов (2 неб. разреза на пальце и 1 на ладони, перевязки без тампонов; полное сохранение функций).
Вот почему, прослушав доклады, я и имел, мне кажется, право заявить, что в предложении бестампонного лечения нагноений для меня нет ничего нового, кроме разве подхода к вопросу с точки зрения регенерации тканей, прибавлю я теперь.
Я не стану касаться здесь подробно интересных, как всегда, наблюдений Віег'а и его оригинальных мыслей о процессе и об условиях регенерации тканей, - мыслей, явившихся для него поводом восстать против тампонации ран и предложить своеобразный метод заклеивания ран не только асептических, но и гноящихся. Остроумные соображения Віег'а, представляя глубокий биологический интерес, носят, однако, несколько теоретический, лабораторный оттенок и характер, не совсем считающийся с действительностью, — поэтому, они могут повести к недоразумениям, к неправильным и опасным для больных обобщениям, особенно, в горячих головах мало опытной молодежи, действующей in verba. magistri.
Хотя случай с истинной регенерацией мышцы, приводимый Віег'ом и исследованный Orth’om, в виду его единичности, кажется мне мало убедительным необходимо, а priori уже, признать вместе с Bier’ом, что все ткани должны обладать в известной и притом, по-видимому, в различной степени способностью к регенерации а также, что необходимым условием для осуществления этой способности необходимо сохранение тех полостей, дефектов и щелей (Lücken), о которых говорит Bier'. Теоретически это так, практически же это недостижимо из-за следующих, мне кажется, условий.
Раневая полость, выполненная кровью, раневым отделяемым или гноем, не остается неизменной, так как вначале она спадается вследствие набухания, особенно, инфицированных тканей, а затем вследствие сморщивания тканей по мере всасывания жидких частей экссудата и по мере развития грануляций, львиная доля которых идет не на восстановление подлежащей регенерации ткани, а на образование ткани соединительной, переходящей в рубцовую. Развитие волокнистой, рубцовой, соединительной ткани, а чем сильнее инфекция, тем оно больше, - означает конец регенерации, так как рубцовая ткань не только служит преградой для молодых клеток регенерирующийся ткани, но она, путем своего сморщивания и оказываемого при этом давления, может вести даже к атрофии, т. е. к гибели части регенерата.
На этом свойстве рубцов основано, по-видимому, напр., заострение краев костных отломков при образовании псевдоартрозов; в этом свойстве стареющей соединительной ткани я лично вижу главную причину малой наклонности дефектов костей черепа к произвольному замещению костной тканью и заострения краев дефекта с гибелью молодой костной ткани, стремящейся вначале расти со стороны главным образом diploe от периферии к центру в целях восстановления дефекта. Как можно было легко убедиться на многочисленных моих препаратах, требуемая Віег'ом щель быстро исчезала вследствие прочного срастания кожи с мозгом или его оболочками, а также заполнения дефекта быстро стареющей волокнистой соединительной тканью. Я на этом останавливался более подробно в своей работе «о дефектах черепа», так как вынес из своих исследований то убеждение, что теоретически мыслимая регенерация костей на деле, обычно, почти не осуществима без применения искусственных мер в виде подходящих трансплантатов, - временных каркасов, способных прорастать новообразующейся тканью с краев полости, но рассасывающихся достаточно для того медленно.
Если костная ткань, столь родственная соединительной, подавляется легко последней, то, что же ожидать для мышечной, имеющей наклонность- даже при подкожном повреждении замещаться соединительно тканным рубцом.
В этом, мне кажется, самое слабое место учения Віег'а, заставляющее сомневаться в реальности и его случая с мышечной регенерацией.
Нужно ли говорить, что истинная регенерация предполагает также отсутствие вирулентной инфекции, убивающей тканевые клетки и даже при излечении, вызывающей обильное развитие рубцов.
Конечно, метод заклеивания ран любопытен и заслуживает испытания в случаях незлых инфекций тем более, что, например, нет лучшего средства заживлять гранулирующие раны, как наложение на них непосредственно полосок лейкопласта, причем, по-видимому, играет роль и давление туго натянутой полоски: излишние грануляции исчезают, боли прекращаются и с краев раны начинается быстро прогрессирующая эпителизация. Я давно пользуюсь этим способом, который, особенно, благодетелен при болезненных язвах и ранах, так как пластырь хорошо защищает рану и делает излишней повязку. Насколько я знаю, эти повязки применяет также Н. Н. Петров и, вероятно, многие другие.
Любопытно, что даже при грязных язвах применение пластыря оказывает иногда благоприятное действие, однако, не настолько, чтобы вытеснить повязки.
В интересах регенерации тканей Віег избегает вредящих ей инородных тел в виде тампонов и дренажей.
Этот практический вывод, особенно, в виду высокого авторитета Віег'а, приобретает огромное значение, так как может увлечь, особенно, врачей, имевших мало дела с гнойной хирургией, где, — именно, в случаях тяжелых, без помощи дренажей и тампонов обойтись совершенно невозможно.
Я не допускаю мысли, чтобы Віег, при его опыте, мог быть таким абсолютным противником дренирования гнойных ран, каким он представляется в своих последних работах. Невольно приходит в голову мысль, что может быть не столько, интересы регенерации руководили Віег'ом, когда он заговорил о бестампонном лечении, сколько вполне понятная и законная реакция против тех вопиющих неправильностей в применении тампонов, которые наблюдались на фронте и не раз, вероятно, вызывали негодование у большинства из здесь присутствующих. Возможно, что не без влияния на мысли Bier'а оказался и недостаток перевязочных материалов.
Думаю, однако, что Віег понят вообще односторонне, в тоже время я всецело поддерживаю, на основании долголетнего личного опыта, мысль об ограничении тампонов вплоть до отказа от них в известной, даже преобладающей, группе случаев.
К этому выводу я пришел не путем исследований, а чисто эмпирически, путем наблюдений над течением и исходами нагноений, предоставленных собственной судьбе.
Попавши со школьной скамьи в отделение покойного А. А. Кадьяна, вскоре смененного Г. Ф. Цейдлером, я получил возможность видеть бесконечное число гнойных форм, о которых теперь можно было составить некоторое представление разве лишь в голодные годы.
В отделении царила атмосфера широких разрезов с дренажами и тампонами, по методу покойного А. А. Троянова, основывавшегося на своем опыте и на книге д-ра Преображенского, которую он очень ценил.
Должен сказать, что вреда, если не считать обширных, подчас безобразных, рубцов («крючки» после тендовагинитов), казавшихся тогда неизбежными, - в частности ампутаций и смертей в связи с тампонадой, я не помню; наоборот, меня поражала уверенность и смелость моих учителей и почти неизменно блестящие исходы операций даже в самых тяжелых случаях нагноений.
Воспитанный таким образом и усвоив те же принципы, я, однако, не мог не обратить внимания на те поразительные, бьющие в глаза, случаи самоизлечения, которые я мог видеть при фурункулах, при некоторых формах гнойного остеомиелита, проходившего после произвольного вскрытия нарыва образованием свища и даже без него, при грозных перитифлитах, прорывавшихся в кишку и быстро заканчивавшихся выздоровлением, наконец, при разного рода иных гнойниках, быстро заживавших после прорыва гноя без всякого нашего вмешательства.
Особенно, поражало также уменье природы ликвидировать подчас огромные нарывы с помощью ничтожных, порой буквально точечных, отверстий, стоявших в резком контрасте к нашим, подчас широчайшим и множественным, разрезам.
И помню, опыта ради, уже к концу первого года своей работы, я пытался иногда, под сурдинку, подражать природе при некоторых, казавшихся мне подходящими, случаях гнойных скоплений.
Живо помню свою радость, когда с помощью 2-х маленьких разрезов- на пальце и на предплечье -и горячих ванн мне удалось вылечить серозно- гнойный тендовагинит мизинца с сохранением функции сухожилий. Также помню одну старуху с огромным, по-видимому, остеомиелитическим гнойником на бедре, которая через 3 уже недели выписалась после небольшого разреза (без наркоза) с дренажем на несколько дней.
Фурункулов, если они не начинают быстро прогрессировать, инфильтрируя ткани, я и тогда, как и теперь, не трогал.
Однако, как правило, я держался широких разрезов и тампонов, потому что видел огромную разницу между только что приведенными доброкачественными случаями и большинством, поступавших тогда, случаев с тяжелыми разлитыми флегмонами, особенно, глубокими и протекавшими с септическими явлениями.
По мере накопления опыт, я стал все чаще избегать тампонов и широких разрезов, именно, в случаях, где имелась наклонность к отграничению процесса с обильной продукцией гноя.
Я перестал также слепо, как раньше, следовать принципу «ранних разрезов» вслед за распознаванием, т. е. чаще стал выжидать с разрезом, зорко, конечно, следя за состоянием больных. Нужно ли говорить, что быстро растущий и немалый опыт дал возможность классифицировать и индивидуализировать случаи-прежде всего по тяжести инфекции, именно разбить их на 3 группы: случаи доброкачественные, заведомо склонные к ограничению, случаи средней тяжести с сомнительным прогнозом и, наконец, случаи тяжелые септические, требующие скорейшей помощи.
Вместе с тем ясно было и тогда, что исход и течение нагноений зависит, как от силы инфекции, так и от сил больного и что только тогда можно правильно лечить больного, когда учтены и взвешены оба эти фактора.
Полная статья на официальном портале: