Историческая справка
Примерно в 1830 году Жан Крувелье, французский анатом и патолог, описал некроз головки бедренной кости, как позднее осложнение травмы бедра. Он предположил, что причиной некроза было повреждение сосудов.
В начале и середине 20 века были выявлены различные нетравматические факторы, вызывающие заболевание или участвующие в его развитии. Эту патологическую форму называли аваскулярным некрозом, ишемическим некрозом или асептическим некрозом головки бедренной кости.
В 1913 году у дайверов были обнаружены остеонекротические поражения, и это заболевание было известно, как “кессонная болезнь”, а позже как дисбарический остеонекроз.
В 1960-х годах был признан остеонекроз у пациентов с серповидно-клеточной анемией.
В 1962 году был зарегистрирован первый случай АНГБК после применения кортикостероидов.
К 1970-м годам было известно, что у потребителей чрезмерного употребления алкоголя увеличилась заболеваемость АНГБК.
В 1970-х и 1980-х годах сообщалось о АНГБК после лучевой терапии органов малого таза.
Асептический некроз кости (остеонекроз) — это тяжелое полиэтиологическое заболевание, связанное с гибелью костных клеток в определенном участке костной ткани, с нарушением кровоснабжения, быстро приводящее к развитию вторичного артроза/артрита прилежащего сустава.
Так как я занимаюсь лечением тазобедренного сустава, будем говорить об этом заболевании на примере остеонекроза головки бедренной кости, тем более, что это наиболее частая локализация. Условимся, что далее я буду употреблять аббревиатуру АНГБК (асептический некроз головки бедренной кости).
Основные причины:
- прием глюкокортикостероидов
- алкогольная интоксикация
- лучевая или химиотерапия
- коагулопатии (ДВС-синдром, тромбофилия)
- системные заболевания (системная красная волчанка, васкулиты),
- серповидно-клеточная анемия
- ВИЧ
- болезни печени и печеночная недостаточность
- дайвинг и другие гипербарические состояния
- беременность
- травмы, особенно с нарушением целостности сосудов (перелом шейки бедренной кости, травматический вывих бедра)
Актуальность проблемы:
По данным регистров, АНГБК в структуре первичного эндопротезирования тазобедренного сустава вырос с 7% до 25-30% за последние несколько лет. Такой подъем безусловно связан с COVID-19. О том, как повлиял вирус и его лечение на заболеваемость АНГБК поговорим в следующей статье.
Нужно сказать, что процесс некроза чаще двусторонний. Чаще болеют молодые работоспособные люди (средний возраст 33-45 лет), соотношение мужчины и женщины 3:1. Если пациенты вовремя не получат лечение, то 80 % из них в течение 3-4 лет будут иметь показания к эндопротезированию.
Симптомы:
- наиболее ранним симптомом является ограничение внутренней ротации и выраженный болевой синдром в области тазобедренного сустава
- боли в области тазобедренного сустава (в паху, ягодичной области), ее усиление при активных и пассивных движениях
- выраженность болевого синдрома значительно превалирует над клиническим статусом и не соответствует выраженности изменений на рентгенограмме
- острая боль начинается внезапно, часто на фоне полного благополучия.
Важно знать о том, что боль иногда распространяется в область коленного сустава.
Порой пациенты первично приходят с жалобами на коленный сустав!
Нужно отметить что эффект от приема НПВС кратковременный или отсутствует.
Диагностика:
Прошу отнестись к данной информации достаточно серьезно.
Все исследования назначает и интерпретирует врач, самостоятельное назначение обследований не рекомендуется.
Рентгенография, это первое что вам должны сделать при первом эпизоде боли в суставе. Самый дешевый и быстрый способ диагностики.
Если на рентгене не будет изменений, вам следует выполнять МРТ диагностику (аппарат не менее 1.5 Тесла, которая позволяет выявить остеонекроз на ранней (дорентгенологической) стадии. МРТ является «золотым» стандартом!
ВАЖНО! Выполнение КТ рекомендуется для решения вопроса о наличии импрессии (проседание) суставной поверхности. Это позволяет отличить ранние стадии от поздней и выставить показания к операции.
Еще раз повторюсь, на разных стадиях заболевания показаны разные методы исследования или их комбинация, все решает врач после первичного приема. Не берите на себя ответственность выполнять исследования без врача.
Надо сказать, что у асептического некроза нет специфичных лабораторных показателей.
Лечение:
Тактику лечения определяет врач травматолог-ортопед индивидуально в зависимости от стадии процесса. Но в настоящее время общепризнана целесообразность междисциплинарного подхода к лечению остеонекроза, поэтому лечением такого пациента занимается и ревматолог, так как составляющей частью лечения является фармакотерапия, направленная на нормализацию нарушенного метаболизма костной ткани, улучшение кровоснабжения пораженного участка.
Лечение асептического некроза всегда комбинированное: хирургическое или
консервативное.
Консервативным фармакологическим лечением занимается ревматолог. Об этом мы будем говорить позже в следующей статье.
Оперативным лечением занимаются травматологи ортопеды.
Мы как травматологи-ортопеды рекомендуем разгрузить сустав на 3 месяца и продолжить ходьбу при помощи костылей. Если у пациента имеется избыточный вес, рекомендуется его снизить, так как это значительно снизит последующую нагрузку на сустав.
На данный момент есть два актуальных оперативных метода лечения асептического некроза головки бедренной кости, которые доказали свою эффективность, другие методы исчезли из практики.
Первая операция (органосохраняющая) — это декомпрессия (туннелизация, микрофрактуринг) очага некроза с введением туда биологических стимуляторов либо плазмы обогащенной тромбоцитами RPR, либо стволовых клеток SVF, или аспирата костного мозга BMC (bone marrow concentrate), больше всего зарекомендовала себя последнее + назначенная ранее консервативная терапия.
Цель: снизить болевой синдром и улучшить кровоснабжение.
Туннелизация выполняется когда головка еще не потеряла свою сферичность на ранних стадиях, до импрессии суставной поверхности. При туннелизации формируются каналы из подвертельной области через шейку к пораженному сегменту головки.
Вторая операция: эндопротезирование сустава, оно сейчас максимально усовершенствовано, протезы постоянно меняются и улучшаются (что расширило показания для него даже в молодом возрасте).
Цель: избавиться радикально от проблемы удалением пораженной головки.
Когда мы решаем первую или вторую операцию делать пациенту, мы учитываем стадию заболевания (наличие перелома головки бедренной кости) и возраст пациента. Каждой стадии свое лечение!
Обращайтесь вовремя к травматологу-ортопеду при возникновении болей в тазобедренном суставе, промедление может быть для вас критично.
Надеюсь данная информация будет для вас полезна!