Как влияют разные состояния пациентов перед стоматологическим приемом?
Именно этим вопросом недавно я задумалась со своими коллегами. Для этого, чтобы повысить знания в этой области среди врачей и пациентов, у которых уже есть такой диагноз, было решено создать краткую информацию и полную диагностику данного состояния.
Пример:
Пациентка, 65 лет, обращается в стоматологическую клинику с жалобами на сильную зубную боль в области 3.6, 3.7, 3.5 и 3.4 зубов. Она страдает от гипертонической болезни на протяжении последних 10 лет и принимает антигипертензивные средства. Пациентка также сообщает о периодических головных болях и затруднениях с контролем артериального давления.
Стоматолог назначает проведение удаление зубов 3.6, 3.7, 3.5 и 3.4, так как диагноз подтверждает наличие не подлежащих восстановлению корней. Перед проведением процедуры, стоматолог должен оценить общую клиническую картину здоровья пациентки и принять во внимание ее гипертоническую болезнь.
Вопросы, которые могут возникнуть:
- Как стоматолог должен подготовиться к процедуре для обеспечения безопасности пациентки?
- Какие меры предосторожности следует учитывать во время процедуры?
- Какие рекомендации должны быть даны пациентке по уходу после процедуры, учитывая ее гипертоническую болезнь?
- Как стоматолог должен вести мониторинг состояния пациентки после операции?
Перед проведением операций, таких как имплантация, крайне важно учитывать состояния, выходящие за рамки стоматологических патологий. Рассмотрим, как общие патологии организма могут повлиять на результаты стоматологического вмешательства.
Перед этим, вспомним про - Целостность организма. Каждый элемент человеческого тела связан с другими частями, так как организм функционирует как сложная система, направленная на поддержание гомеостаза. Это значит, что состояние здоровья пациента в целом, включая наличие сопутствующих заболеваний, влияет на стоматологические процедуры и их исход.
Влияние сопутствующих заболеваний
Сопутствующие болезни могут существенно повлиять на процесс лечения и, в частности, на риск осложнений, таких как кровотечения. Поэтому важно провести полную оценку здоровья пациента перед операцией.
Значение артериального давления (АД):
Одним из ключевых факторов, требующих оценки, является уровень артериального давления.
Артериальное давление - это давление, которое оказывает кровь на стенки артериальных сосудов.
Зависит от соотношения притока крови в артериальную систему и оттока крови из нее.
Уровень АД= МОК (СВхЧСС) х ОПСС
Артериальная гипертензия - это состояние, при котором систолическое АД ≥140 мм рт.ст. и\или диастолическое АД ≥ 90 мм рт ст
От него страдает 30-40% взрослого населения РФ
Он есть у лиц старше 65 лет- 60-70%.
Но! Эффективно лечатся - 7.3% населения
Типы артериальной гипертензии:
1)Эссенциальная (первичная) АГ - 90-92% всех случаев АГ стабильное повышение АД вследствие нарушения деятельности систем, регулирующих нормальный уровень АД, при отсутствии первичной причины для его повышения
2)Вторичная АГ - 5-10% всех случаев АГ
Факторы, предрасполагающие к развитию гипертонической болезни:
•Наследственная предрасположенность
•Возраст — увеличение возраста ассоциировано с повышением частоты АГ и уровня АД (прежде всего систолического)
•Избыточная масса тела и ожирение
•Избыточное потребление натрия (>5 г/день)
•Злоупотребление алкоголем;
•Гиподинамия
Жалобы:
•головные боли при повышении артериального давления
•боли в области сердца
•сердцебиение, перебои в сердце.
•Невротические нарушения: раздражительность, подавленность, быстрая утомляемость
•Нарушение зрения: мелькание «мушек» перед глазами, ощущение «тумана»
Поэтому в клинике мы просим измерять давление перед операцией.
Чем это нам может помочь?
1) Если у пациента наблюдается высокое давление, то можно отложить операцию, пока кардиолог или терапевт не скорректирует медикаментозно уровень АД до нормального уровня.
2)Определить:
Гипертония белого халата – при повторных посещениях лечебного учреждения АД оказывается повышенным, а вне его, при СМАД или ДМАД, нормальным. Но сердечно-сосудистый риск низкий в сравнении с пациентами со стойкой АГ (отсутствие диабета, поражения органов мишеней, сердечно-сосудистых болезней или ХБП).
Маскированная гипертония – АД может быть нормальным в офисе и патологически повышенным вне лечебного учреждения, но сердечно-сосудистый риск находится в диапазоне, соответствующем стойкой АГ.
Термины Гипертония «белого халата» и «маскированная гипертония» рекомендуется использовать для пациентов, не получающих лечение.
3) Предотвратить - Экстренную гипертензию (гипертонический криз) во время операции, а также возможных осложнений во время операции.
Как же выглядит полноценное обследование пациента для выяснения этиологии АГ?
Клиническая картина гипертонической болезни:
Жалобы:
•головные боли при повышении артериального давления
•боли в области сердца
•сердцебиение, перебои в сердце.
•Невротические нарушения: раздражительность, подавленность, быстрая утомляемость
•Нарушение зрения: мелькание «мушек» перед глазами, ощущение «тумана»
Объективные данные
• Измерение АД
•«твердый» пульс, наклонность к тахикардии
•Расширение границ сердца влево
•Акцент II тона над аортой
Алгоритм диагностики при артериальной гипертензии
•Электрокардиография (ГЛЖ):
-Левограмма(RISIII)
-Отклонение электрической оси сердца влево.
-R в V5-6> Rв V4, глубокие S в V1-2
-Увеличение времени внутреннего отклонения в левых отведениях V5 и V6 более 0,05с
•Эхокардиография (ГЛЖ)
•Рентгенологическое исследование грудной клетки (ГЛЖ)
•Консультация окулиста (глазное дно)
Изменяются сосуды сетчатки(артерии), ткань сетчатки
Выделяют 3 стадии:
1)Гипертоническая ангиопатия
Происходит изменение калибра сосудов сетчатки: сужение артерий и расширение вен -> Изменение привычного соотношения а/в(в норме 2/3) - 1/3 или 1/4 -> Симптом Гвиста: патологическая штопорообразная извитость сосудов парамакулярной области
2)Гипертонический ангиосклероз
Сужение и склерозирование артерий -> утолщение их стенок, отложение липидов+облитерация мелких артериол
Неравномерные световые рефлексы -> возникновение симптома серебряной и медной проволоки
Клинически значимым признаком атеросклероза является изменение сосудов в области артерио-венозного перекреста(симптом Салюса-Гунна 1, 2 и 3 степени)
3)Гипертоническая ретинопатия или нейроретинопатия
1)Плазморрагии (мягкие экссудаты или ватообразные очаги)
2)Геморрагии(кровоизлияния): штрихообразные, по ходу сосудов
3)Макулярный отек
+Признаки поражения Зрительного Нерва:
Формирование фигуры "Звезды", отеки и геморрагии вокруг Зрительного Нерва
Происходит изменение калибра сосудов сетчатки: сужение артерий и расширение вен -> Изменение привычного соотношения а/в(в норме 2/3) - 1/3 или 1/4 -> Симптом Гвиста: патологическая штопорообразная извитость сосудов парамакулярной области
•Суточное мониторирование АД
•УЗИ почек
•Анализ мочи(эритроциты, лейкоциты, цилиндры, белок)
•Экспресс-тест на микроальбуминурию
•Определение К, Na, Са
•Определение креатинина, расчет скорости клубочковой фильтрации
Это позволяет оценить:
1.Ассоциированные клинические состояния
1)сосудистое заболевание головного мозга (инсульт,преходящее НМК)
2)заболевание сердца (инфаркт миокарда, стенокардия,СН)
3)заболевание почек (почечная недостаточность)
4)сосудистое заболевание(расслаивающая аневризма аорты, выраженная гипертоническая ретинопатия)
2.Дифференциальный диагноз при артериальной гипертензии
Признаки вторичной артериальной гипертензии
•Молодой возраст (20-45 лет)
•«острый» дебют АГ с частыми кризами
•быстрая стабилизация АД на высоких цифрах
•Систоло- диастолическая АГ с ДАД >110 мм рт.ст.
•Рефрактерность к адекватной антигипертензивной терапии
•Быстрое развитие осложнений: ИМ, ОНМК, почечная недостаточность, ретинопатия.
•Отсутствие АГ в семейном анамнезе
Почечные
Ренопаренхиматозная (2-3% АГ);
Заболевания : гломерулонефрит, пиелонефрит, поликистозпочек
Диагностика :
1)общий анализ мочи (белок, эритроциты, цилиндры, лейкоциты).
2)Определение суточной экскреции белка
3)определение креатининакрови с расчетом скорости клубочковой фильтрации
4)УЗИ,КТ, нефробиопсия
Реноваскулярная (1-2%) АГ
Повышение АД, обусловленное гемодинамически значимым стенозом (более 75%) почечной артерии
Стеноз почечной артерии
Эндокринопатические АГ
Первичный гиперальдостеронизм (синдром Кона)
0,3-1%-эндокринное заболевание, характеризующееся повышением уровня альдостерона, которое наиболее часто обусловлено опухолью корковой зоны надпочечников или двусторонней гиперплазией надпочечников.
Особенности клинических проявлений: мышечная слабость, миалгии, судороги, парастезии, полиурия, полидипсия, никтурия, изостенурия
Гипокалиемия, гипернатриемия
Увеличение альдостерона, снижение активности ренина плазмы крови
Двусторонняя гиперплазия коры надпочечников или объемное образование по КТ, МРТ
Феохромоцитома
Опухоль мозговой зоны надпочечников, состоящая из хромаффинных клеток, продуцирующая катехоламины (адреналин, норадреналин и дофамин).
Клинические проявления:
1)Симпато-адреналовые пароксизмы
2)Кризовое повышение артериального давления,
3)Сердцебиение, перебои в работе сердце, головная боль, профузная потливость, чувство страха, тошнота, рвота, парестезии, тремор, резкое побледнение или покраснение лица, расширение зрачков
Диагностика
определение метилированных производных катехоламинов (метанефрина) в крови, суточной моче,
КТ с контрастированием
Лечение: оперативное
Медикаментозная терапия: альфа-адреноблокаторы(доксазозин) для предоперационной подготовки
Синдром Иценко-Кушинга
Патологическое состояние, в основе которого лежит гиперкортизолизм(гиперсекреция кортизола)
<1% случаев АГ
Гиперплазия коры надпочечников,
Опухоль (аденома и аденокарцинома коры надпочечников)
Гиперплазия /опухоль аденогипофиза (гиперпродукция адренокортикотропного гормона-болезнь Иценко-Кушинга)
Клинические проявления
Ожирение, розово-пурпурные или багровые стрии(полосы) на теле, избыточное оволосение, нарушения менструального цикла, потенции, мышечная слабость, ломкость костей, вплоть до патологических переломов
Характерный внешний вид - лунообразное красное лицо, тонкие конечности, тучное тело за счет перераспределения жироотложения в области плечевого пояса, живота, спины. Кожные складки и места трения кожи пигментируются (темнеют). У женщин появляются борода, усы.
Диагностика: определение уровня АКТГ и глюкокортикоидов в крови. МРТ головного мозга
Гемодинамические артериальные гипертензии
-Коарктацияаорты
-Васкулиты
-Атеросклероз аорты
Экзогеннообусловленные:
солевые, медикаментозные: стероиды, контрацептивы, АГ спортсменов, АГ при алкоголизме
Рекомендации по ведению больных АГ:
1)Изменение образа жизни
1.ОТКАЗ ОТ КУРЕНИЯ
2.ОГРАНИЧЕНИЕ ПОТРЕБЛЕНИЯ ПОВАРЕННОЙ СОЛИ - менее 6 г в день
5.СНИЖЕНИЕ ВЕСА - не менее 5 кг при ожирении. Уменьшить потребление мясной и жирной пищи
3.ОГРАНИЧЕНИЕ ПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ
4.ПОВЫШЕНИЕ ФИЗИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ регулярные физические упражнения на открытом воздухе 30-45 мин 3-4 раза в неделю. Быстрая ходьба и плавание
С целью снижения риска сердечно-сосудистых осложнений всем пациентам с АГ рекомендованы 150 мин (2 часа 30 мин) в неделю аэробной физической активности умеренной интенсивности или 75 мин (1 час 15 мин) в неделю аэробной физической активности высокой интенсивности
.Умеренная физическая нагрузка — это такая нагрузка, которую можно выдержать в течение 1 часа, а интенсивная физическая нагрузка та, при которой через 30 минут появляется усталость . Во время проведения физических нагрузок обязателен контроль АД.
ИЗМЕНЕНИЕ ОБРАЗА ЖИЗНИ СЛЕДУЕТ РЕКОМЕНДОВАТЬ ВСЕМ БОЛЬНЫМ ГИПЕРТОНИЕЙ
Рекомендации по ведению больных артериальной гипертензией:
1.Изменение образа жизни рекомендуется всем больным гипертонической болезнью
2.Назначение антигипертензивной медикаментозной терапии у больных АГ 1 степени с низким и средним риском, если АД остается повышенным, несмотря на внедрение изменений в образ жизни
3.Незамедлительное назначение антигипертензивной терапии рекомендуется больным АГ 2 и 3 степени с любым уровнем сердечно-сосудистого риска
Медикаментозная АГТ рекомендуется при наличии высокого и очень высокого общего сердечно-сосудистого риска
Клинические рекомендации «Артериальная гипертензия у взрослых».Российское кардиологическое общество. Минздрав России,2020г. Сайт: scardio.ru
Группы препаратов
1)ИНГИБИТОРЫ АПФ или АНТАГОНИСТЫ РЕЦЕПТОРОВ АНГИОТЕНЗИНА
2)БЛОКАТОРЫ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ (АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ)
3)ДИУРЕТИКИ
4)АНТАГОНИСТЫ МИНЕРАЛКОРТИКОИДНЫХ РЕЦЕПТОРОВ (спиронолактон, эплеренон)
5)b– БЛОКАТОРЫ (при наличии стенокардии, ОИМ, СН)
6)Агонисты имидазолиновых 1–рецепторов(моксонидин)
7)a1 – БЛОКАТОРЫ
8)Ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибитор (АРНИ) — комбинация двух антигипертензивных препаратов (сакубитрил и валсартан), которые снижают кровяное давление.
Гипертонические кризы, неотложная помощь:
I типа:
Связаны с выбросом адреналина
Кратковременное течение
Развиваются внезапно
Головная боль, головокружение
сердцебиение, пульсация, дрожь во всем теле, боль в области сердца.
Гиперемия лица, потливость,
Императивные позывы на мочеиспускание в конце криза
Повышение концентрация сахара, адреналина в крови
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Нейролептические средства: дроперидол
В-адреноблокаторы(пропраноло л,карведилол)
Ганглиоблокаторы (пентамин)
II типа:
Связаны с выбросом норадреналина
Развиваются постепенно
Текут более тяжело и длительно (до нескольких дней)
Очень сильная головная боль, головокружения
Преходящие нарушения зрения
Тошнота, рвота
Сжимающая боль в области сердца, сердцебиение
М.б. парастезии, парезы, спутанность сознания
Возможны приступы сердечной астмы, отек легких, инсульты.
В крови повышено содержание норадреналина
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Каптоприл12,5-25 мг per os,
Эналаприлат1,25-5 мг в/в
Клонидин0,075-0,150 мг per os;
Нифедипинпо 10 мг под язык
Фуросемид(лазикс в\в)
Эуфиллин в\в
Профилактика гипертонической болезни:
1)Первичная профилактика
•Рекомендуется проведение скрининга АГ путем измерения АД в медицинском учреждении и регистрация полученных цифр АД в медицинской документации всем пациентам с 18 лет .
•Соблюдение мер здорового образа жизни
2)Вторичная профилактика
1) Нормализация режима труда и отдыха
2) Рациональная диета - увеличить употребление овощей, свежих фруктов, рыбы, орехов и ненасыщенных жирных кислот (оливковое масло), молочных продуктов низкой жирности, уменьшить употребление мяса
1. увеличение потребления растительной пищи, содержания в рационе калия, кальция (в овощах, фруктах, зерновых) и магния (в молочных продуктах),
2. уменьшение потребления жиров животного происхождения.
3. пациентам с АГ следует рекомендовать употребление рыбы не реже двух раз в неделю и 300–400 г в сутки свежих овощей и фруктов.
3) Ограничение соли. Стандартное потребление соли во многих странах составляет от 9 до 12 г/сутки (80% потребляемой соли приходится на так называемую «скрытую соль»), уменьшение ее потребления до 5 г/сутки у пациентов АГ ведет к снижению САД на 4–5 мм рт. ст. Влияние ограничения натрия более выражено у пациентов пожилого и старческого возраста, у пациентов с СД, МС и ХБП.Нормализация веса
4) Контроль массы тела для предупреждения развития ожирения (индекс массы тела (ИМТ) ≥30 кг/м2 или окружность талии >102 см у мужчин и >88 см у женщин) и достижение ИМТ в пределах 20–25 кг/м2 ;
Умеренные физические нагрузки - не менее 30 минут динамических упражнений умеренной интенсивности 5–7 дней в неделю), умеренные аэробные нагрузки (ходьба, скандинавская ходьба, езда на велосипеде, плавание, фитнес).
5) Отказ от курения
6) Ограничение приема алкоголя (менее 14 единиц в неделю для мужчин, менее 8 единиц в неделю для женщин*) и избегать хронического злоупотребления алкоголем.
Одной единицей употребления алкоголя следует считать 10 мл или 8 г чистого спирта, что соответствует 125 мл вина или 250 мл пива
7)Систематический прием гипотензивных препаратов.
Клинические рекомендации «Артериальная гипертензия у взрослых».Российское кардиологическое общество.2020г. Сайт: scardio.ru
Как стоматолог должен подготовиться к процедуре для обеспечения безопасности пациентки?
- Контроль за артериальным давлением перед удалением, проведение консультации терапевта или же кардиолога пациентом.
- Определить уровень артериального давления на момент приема.
- Принять решение о применении местной анестезии с учетом возможных противопоказаний.
- Минимизация стресса и боли у пациентки, чтобы избежать повышенной нагрузки на сердечно-сосудистую систему.
- Избегание высоких физических нагрузок и стрессов в послеоперационный период.
- Прием назначенных антигипертензивных средств и регулярный контроль давления.
- Запланировать повторный визит для контроля за заживлением и артериальным давлением.