Перенос эмбриона и его имплантация один из важных моментов для наступления беременности при применении вспомогательных репродуктивных технологий.
В природе, чтобы семя проросло, нужна плодородная почва, так и в ЭКО. Для успеха имплантации нужен рецептивный эндометрий (или слизистая оболочка матки), это именно та среда, куда должен прикрепиться и где продолжить развиваться эмбрион.
Какие же способы подготовки эндометрия перед переносом существуют?
Расскажу об этом подробнее.
Подписывайтесь на мой канал в Дзен и Telegram, чтобы быть в курсе новостей и открытий в мире ЭКО и репродуктивной медицины. Тут только полезная информация из надежных источников, без воды и мракобесия.
Многочисленные исследования показали, что сложные молекулярные и морфологические изменения в эндометрии после гормональной стимуляции суперовуляции в стимулированном цикле ЭКО изменяют взаимодействие между эмбрионом и эндометрием, что часто приводит к рассинхронизаци и снижению его потенциала к имплантации. Рандомизированные контролируемые исследования выявили, что частота наступления беременности и родов была выше, а главное были лучше перинатальные исходы после отложенного переноса в криопротоколах, в сравнении со свежим переносом.
Есть ли идеальный протокол подготовки?
На сегодняшний день в криопротоколах применяются следующие способы подготовки эндометрия:
- натуральный цикл и различные его модификации
- цикл заместительной гормональной терапии
- цикл со стимуляцией овуляции
Для начала, разберемся, почему так важен эндометрий и его роль в процессе имплантации эмбриона.
Имплантация - это процесс выхода эмбриона из блестящей оболочки и внедрение его в функциональный слой слизистой оболочки полости матки, который называется эндометрий.
Рецептивность эндометрия или готовность к имплантации - это «сложный процесс, в течение которого трофектодерма бластоцисты может прикрепляться к эпителиальным клеткам эндометрия и впоследствии внедряется в строму эндометрия и сосуды». Успешная имплантация и дальнейшее развитие беременности зависят от восприимчивости рецепторов эндометрия.
Предимплантационная человеческая бластоциста состоит из внешнего слоя трофэктодермы, который окружает внутреннюю клеточную массу и заполненную жидкостью полость — бластоцель. Клетки трофэктодермы являются предшественниками плаценты, а клетки внутренней клеточной массы дают начало предшественникам собственно эмбриона и желточного мешка. Во взаимодействиях эмбриона и эндометрия задействовано множество потенциальных молекул адгезии и пар рецептор-лиганд, но точное понимание молекулярных механизмов в эпителиальной фазе процесса имплантации до сих пор отсутствует.
Итак, на сегодняшний день существует два основных принципа подготовки эндометрия к криопереносу — это заместительная гормональная терапия (ЗГТ или HRT в англоязычной литературе) и естественный (натуральный) цикл (NC, natural cycle в англоязычной литературе).
Их основное отличие друг от друга в том, что в цикле ЗГТ происходит подавление роста фолликулов, пролиферация эндометрия и последующая его секреторная трансформация достигается своевременным введением экзогенного эстрадиола (E2) и прогестерона (P). Эти препараты могут быть в форме таблеток, гелей или суппозиториев. А в естественном цикле (NC) наоборот эндометрий подготавливается именно за счет роста фолликула, когда в спонтанном овуляторном цикле секретируются собственные эндогенные эстрадиол и прогестерон.
Натуральный или естественный цикл и различные его модификации
Любой натуральный цикл, как истинный (t-NC), так и модифицированный подходит только для пациенток с регулярным менструальным циклом, с подтвержденной овуляторной функцией. Естественные циклы имеют ряд преимуществ - они более физиологичны и не требуют длительной лекарственной поддержки, позволяют провести перенос эмбриона в состоянии максимально приближенном к естественному зачатию. Но их главным минусом является сложная управляемость и меньший контроль. Для того, чтобы попасть в окно имплантации, важно точно определить время спонтанной овуляции, что требует частого ультразвукового и гормонального мониторинга. Таким образом, натуральный цикл менее гибок по сравнению с ЗГТ и модифицированным ЕЦ.
Модифицированный естественный цикл
В отличии от истинного натурального цикла, в модифицированном ЕЦ при толщине эндометрия не менее 7 мм и достижении ведущим фолликулом диаметра 16–20 мм выполняется либо введение препарата ХГЧ для контроля времени овуляции и последующего запуск имплантационного окна препаратами прогестерона, либо имплантационное окно запускается введением экзогенного прогестерона. Это позволяет точнее контролировать и рассчитывать время переноса в модифицированном цикле, что требует меньшего количества ультразвуковых мониторингов и считается более удобным для пациента.
Трансвагинальный ультразвуковой мониторинг за ростом доминантного фолликула, подтверждением овуляции и трансформации эндометрия в натуральном цикле обычно начинается на 8-10 день, дополнительно также может проводиться гормональный мониторинг показателей сывороточного E2 , ЛГ и P4 , когда ведущий фолликул достигает среднего диаметра приблизительно 15 мм. Частый гормональный и ультразвуковой контроль, через день или ежедневно, позволяет точно определить и задокументировать день овуляции для планирования оптимального времени для переноса эмбриона.
Оптимальная толщина эндометрия для переноса эмбриона считается не менее 7 мм.
Подготовка эндометрия на заместительной гормональной терапии
В цикле заместительной гормональной терапии (ЗГТ) экзогенные эстрогены используются для стимуляции роста эндометрия и ингибирования роста фолликулов. Цикл на ЗГТ является более гибким и удобным, что облегчает планирование переноса эмбриона и гораздо реже требует его отмены по сравнению с естественным циклом. Вот почему некоторые врачи предпочитают цикл ЗГТ. Однако основными недостатками этого метода являются потенциальные неблагоприятные риски, вызванные приёмом высоких доз экзогенных эстрогенов и отсутствием функционирующего желтого тела.
Введение эстрогенов
Эстрадиол можно вводить либо в виде фиксированной дозы 6 мг, либо в пошаговых режимах, начиная с 2 мг и увеличивая до 6 мг в течение 10-15 дней. Режим с фиксированной дозой направлен на предотвращение роста фолликулов, пика лютеинизирующего гормона и спонтанной овуляции, в то время как схемы повышения активации направлены на увеличение воздействия эстрадиола более физиологически. Крупное ретроспективное когортное исследование не выявило разницы в показателях живорождения (LBR) после переноса эмбрионов в криопротоколах на ЗГТ с эстрогенами в пероральной или трансдермальной форме в фиксированной дозе 6 мг в сутки или в пошагово увеличенной дозе эстрадиола с 2 мг до 6 мг в сутки.
Введение прогестерона
Экзогенный прогестерон может применяться в форме вагинальных супрозиториев или свечей, вагинальных гелей, масляного инъекционного раствора для внутримышечного введения или водорастворимого раствора для подкожного введения.
Препараты прогестерона обычно назначаются за 6 дней (120-125ч) до предполагаемого переноса эмбрионов 5 суток развития (бластоцист) в дозировке эквивалентной 400, 600 или 800 мг микронизированного прогестерона в сутки.
Показаниями к подготовке эндометрия к переносу эмбриона на заместительной гормональной терапии являются:
- возраст женщины старше 35 лет
- отсутствие естественной овуляции
- нерегулярные месячные
- недостаточная толщина эндометрия в естественном цикле;
- снижение или истощение функции яичников
- состояние перименопаузы
Какой протокол подготовки эндометрия лучше?
Крупные рандомизированные исследования показали, что у женщин до 35 лет с регулярным овуляторным циклом частота наступления беременности и родов была выше при подготовке к переносу в естественном или в модифицированном естественном цикле. Другие исследования не выявили значимых различий в частоте наступления беременности у женщин после переноса эмбриона в циклах ЗГТ, натуральных и модифицированных циклах подготовки.
Выбор оптимального метода подготовки эндометрия зависит от множества факторов: возраста пациентки, особенностей ее менструального цикла, а также в целом от клинической ситуации, длительности и причин отсутствия беременности и тд.
В арсенале современных вспомогательных репродуктивных технологий множество возможностей. Важно помнить, то, что работает в одном случае, может не давать эффекта в другом. Поэтому так важен индивидуальный подход в каждой отдельной клинической ситуации.
Подписывайтесь на мой канал в Дзен и Telegram, чтобы быть в курсе новостей и открытий в мире ЭКО и репродуктивной медицины.