Нижележащий позвонок своим верхним отростком соединяется с нижним отростком вышележащего позвонка. В схему соединение входит ещё и межпозвонковый диск. При помощи этой хитроумной системы обеспечивается движение по принципу пластичного скольжения. Два позвонка соединенных межпозвонковым диском, суставами, связками и мышцами – удерживающие и двигающие эти позвонки, формируют двигательную, функциональную, работающую/подвижную единицу позвоночника, которую называют Позвоночно - Двигательным Сегментом (ПДС) Позвоночно-двигательный сегмент — это предварительно напряженная структура, когда в структуре присутствует внутреннее напряженное состояние — самонапряжение, то есть то, что внутри (диск), раздвигает позвонки, а то, что снаружи (связки и мышцы), удерживает позвонки, чтобы они не раздвигались.
МЕЖПОЗВОНКОВЫЕ СУСТАВЫ
Дугоотростчатые или межпозвонковые суставы соединяют тела позвонков в единую структуру – позвоночный столб. Суставные поверхности гладкие и плоские, покрыты хрящевой тканью и прикрыты защитной синовиальной оболочкой, которая к тому же ещё и выполняет роль поставщика синовиальной жидкости в сустав. Эта жидкость исполняет функцию смазки, значительно снижая процессы трения внутри суставов. Нельзя не упомянуть особенность строения синовиальной оболочки - наличие наростов/складок на внутренней части оболочки. Именно эти синовиальные складки, свисающие внутрь сустава, являются одной из причин формирования функционального блока в позвоночно-двигательном сегменте. Наличие функционального блока является и самостоятельной причиной боли в спине, и стимулирует перегрузку суставов в соседних сегментах, где при наличии патологического блока так же формируется болевой синдром. Рисунок 3.
МЕЖПОЗВОНКОВЫЕ ДИСКИ
Поверхности верней и нижней части тела позвонка выстилаются слоями хрящевой ткани, которые называются замыкательными пластинами. Межпозвонковый диск, находящийся между этими пластинками, играет роль амортизационной подушки/прокладки. Такая конструктивная особенность делает возможными наклоны и повороты нашего тела. Снаружи каждый межпозвонковый диск покрыт плотными связками волокнистого хряща, которые крепятся к замыкательным пластинкам тел позвонков. Они получили название фиброзного кольца.
Образуют фиброзное кольцо многочисленные крестообразно пересекающиеся коллагеновые и эластические волокна, переплетающиеся в плотные соединительно-тканные пучки, которые своими концами оказываются вросшими в краевые каемки тел позвонков. При этом задняя часть фиброзного кольца слабее передней.
В центре каждого фиброзного кольца находится желеобразная белковая субстанция, которая называется пульпозное/студенистое ядро. Конструктивно напоминающее мягкий шарик студенистое ядро, позволяет межпозвонковому диску не только выполнять роль полноценного сустава, но и быть амортизатором.
В норме межпозвонковые диски намного крепче самих позвонков. Это их свойство, в сочетании с пластичностью дисков и их способности к изменению формы позволяет смягчать сильные удары, толчки, напряжения и сжатия и перераспределять нагрузки на позвоночник. Благодаря нервным болевым сенсорам/окончаниям, находящимся в фиброзном кольце каждого межпозвонкового диска, позвоночник дополнительно страхуется от повреждений, особенно в ситуациях, связанных с одномоментным воздействием на него нагрузок и поворотов. Но бывают ситуации чрезмерного воздействия на межпозвонковые диски, приводящие к стойким изменениям их формы, деформациям и разрывам. При деформации - пульпозное ядро продавливает замыкательную пластинку тела позвонка с формированием своеобразной грыжи – грыжи Шморля. При повреждении межпозвонкового диска кольцо трескается/лопается с выдавливанием пульпозвоного ядра и формированием грыжи диска в виде протрузии (небольшая грыжа, как правило с неполным повреждением кольца) либо экструзии (большая грыжа с полным разрывом кольца и выпадением части ядра за пределы кольца). Грыжа диска начинает давить на оболочку заднего корешка спинномозгового нерва, вызывая нестерпимую боль и повреждение корешка. Эту боль чаще всего ошибочно интерпретируют как «выпадение» или грыжу межпозвонкового диска.
Интересный факт:
Необходимо чётко понимать, что «выпадать» межпозвонковый диск не может по определению – он может деформироваться или разрываться.
На вопрос почему повреждается фиброзное кольцо – есть простое объяснение. Природа наделила хрящевую прокладку/амортизатор — межпозвоночный диск — запасом прочности при сжатии до 1 тонны. И во многом это свойство не фиброзного кольца, а именно благодаря пульпозному (студенистому) ядру, которое представляет собой эллипсоидное бессосудистое образование, состоящее из межклеточного вещества и небольшого количества хрящевых клеток. У новорожденных пульпозное ядро содержит до 88% воды, однако у взрослых этот процент снижается в среднем до 70%, а в отдельных случаях, особенно со старением, может быть значительно ниже. Именно наличие воды дает ядру его главное преимущество – не сжимаемость, и именно потеря, водя делает пульпозвное ядро сжимаемым, что приводит к переносу нагрузки с ядра на фиброзное кольцо, которое не приспособлено к такой нагрузке. Его главная задача не дать вытечь ядру, а при переносе нагрузке с ядра на кольцо - кольцо повреждается/трескается/лопается с формированием грыжи диска
Цитата от врача:
«Межпозвонковый диск – очень сложное образование. На его поверхности, по окружности – фиброзное кольцо, плотное, волокнистое. Очень мощная армированная структура. Но ее мощь не для того, чтобы удерживать позвонки! Она для того, чтобы пульпозное ядро не вышло наружу. А сверху и снизу ядро ограничивают плотные гиалиновые пластины с огромным количеством пор. Питание диска осуществляется за счет движения. Человек встает, пульпозное ядро сдавливается, излишняя жидкость с продуктами жизнедеятельности вытесняется через поры в сосуды. Как только вы ложитесь в постель, начинается другой процесс – гидрофильные вещества в ядре тянут жидкость с питательными веществами и кислородом на себя, обратно в ядро. Так осуществляется питание диска. А как сейчас? Человек встал – попил чайку, сел в машину. Приехал в офис – сел, сидит. Потом срывается и резко в фитнес. Происходит дикая перегрузка, начинаются проблемы. Нет равномерного активного давления на ядро, теряется его гидрофильность, оно становится более плотным, высыхает, начинает разрушать изнутри фиброзное кольцо. Как накачанная шина – вы выпускаете из нее воздух и гоните 100 км/час. Она разрушается, то же происходит и с прослойкой между позвонками.»
Андрей Басков
Ответы на вопросы пациентов:
Вопрос 1. А попроще расскажите, как устроен позвоночник?
Межпозвонковый диск устроен, как гидравлическая подушка двигателя в современной машине — растяжимая резина снаружи и внутри несжимаемая жидкость. Задача жидкости амортизация нагрузок, а задача резины чтобы жидкость не утекала. Но даже самые современные технологии так и не смогли полностью повторить межпозвонковый диск. Жидкость в подушку двигателя добавляется через трубочку-клапан, что невозможно в межпозвонковом диске, так как они будут пережаты подвижным и мягким хрящом, а пульпозное ядро диска (оно-то и есть «жидкость»), получает постоянную подпитку не через сосуды-трубочки, а получает диффузно, через прилегающие к диску поверхности позвонков (их называют замыкательными пластинками). Диффузия определяется осмотическим давлением пульпозного ядра. Чем выше осмотическое давление, тем больше жидкости тянет на себя ядро, тем больше его стремление к округлой форме шарика, по своим размерам превышающего высоту хряща, его удерживающего. Этот хрящ, вторая часть межпозвонкового диска, его задача удержание «шарика» пульпозного ядра от вытекания в стороны; направление увеличения размеров шарика — вверх и вниз, по оси позвоночника. Именно наполненное пульпозное ядро и раздвигает позвонки. Проснувшись утром, мы на 2—3 см выше, чем вечером, но вопрос не в том, чтобы вырасти к утру, а что бы эти сантиметры осталось к вечеру. Пульпозное ядро, не отягощённое нашим весом в горизонтальном положении тела во время сна, набирает жидкости и раздвигает позвонки на ту высоту (степень свободы), которую дают связки и мышцы, но под давлением нашего веса и того веса, что мы берём на себя дополнительно в течение дня, пульпозное ядро теряет жидкость, и мы к вечеру опять становимся ниже ростом. С возрастом, когда пульпозное ядро теряет свою способность набирать жидкость или вернее жидкость не проходит через уплотненные замыкательные пластики, мы уменьшаемся на 5 — 10 см роста. Причина такого нарушения - уплотнения тот самый остеохондроз: дегенеративно-дистрофический процесс старения организма. Расчет тут прост, у нас 23 диска с высотой от 0,5 см до 1 см, отнимите от каждого по половинке, вот и получите те самые 10 см, на которые мы становимся меньше по мере «высыхания» дисков в результате возрастных изменений принятых называть остеохондрозом.
Вопрос 2. Почему пульпозное ядро не до получает жидкости?
Ходим, сидим, прыгаем, таскаем, да просто с гравитацией боремся и делаем ещё многое, что создает нагрузки на опорные площадки — замыкательные пластинки, а они, для того чтобы пропускать жидкость, сделаны из «пенобетона». Отвечая на наши требования по увеличенным нагрузкам, организм уплотняет опорные поверхности (замыкательные пластинки), условно говоря — бетонирует, что нарушает процесс диффузии жидкости к пульпозному ядру. Это всё и есть процесс формирование остеохондроза. Не получая жидкостной подкормки, жидкое пульпозное ядро уменьшается (усыхает), прежде всего по вертикальной оси, т.к. именно по ней гравитация действует, и нагрузка перераспределяется, с несжимаемого пульпозного ядра, на сжимаемое хрящевое фиброзное кольцо. Именно оно вначале выпячивается (грыжа-протрузия), а потом и лопается с выдавливанием остатков пульпозного ядра (грыжа-экструзия). Рисунок 4.
Кстати, если при хорошем состоянии пульпозного ядра прыгнуть с дерева, да и на твёрдое, да и не согнуть колени, то ядро проломит опорную поверхность и сформирует грыжу Шморля, или опять же разорвёт фиброзное кольцо и сформирует грыжу-экструзию, даже при отсутствии значительного остеохондроза. Рисунок 5.
Вопрос 3. Неужели природа не защитила позвоночник и выходящие из него нервы от старения?
Организм предусмотрел возможность естественного (возрастного) ухудшения питания межпозвонкового диска, сделал его размером/высотой до 10 мм, межпозвонковое отверстие, где выходит нерв размером/высотой - до 15 мм, а нерв из него выходящий из этого отверстия - 3 мм. Таким образом, если даже полностью высохнет ядро и хрящ сплющится/усохнет до 0, то в межпозвонковом отверстии останутся свободными 5 мм, в которых будет вольготно трехмиллиметровому нерву.
Это картина естественного высыхания, ядро и диск усыхает как бы в себя (ядро быстрее диска). А при неестественном развитии, что гораздо чаще, возникает несоответствие, ядро ещё упругое и есть ещё чему выдавливаться, а кольцо уже ослаблено перегрузками. И при выдавливании грыжи она заполняет те миллиметры, что определяют свободу нерва. Тут вступает в действие индивидуальность, у кого и сколько мм межпозвонковое отверстие, у кого и сколько мм осталось от диска, куда направилась грыжа (есть места поуже и есть посвободнее). Именно поэтому решающим при определении необходимости операции является не размер грыжи, а состояние пациента. Но всё же предел допуска существует, при размерах 6—8 мм грыжа почти всегда достаёт до нерва и формирует боль, а некоторых случаях и повреждение нерва и тогда приходиться задумываться об операции.
Вопрос 4. Значит размер грыжи не главное, а что еще важно?
Размер грыжи — это не только остатки диска и пульпозного ядра, это и реакция на процесс повреждения в виде воспаления. Воспаление это всегда отёк и в острой фазе основную часть грыжи составляет отёк, поэтому так часто помогают противовоспалительные средства, которые первым делом и назначают при лечении боли в спине. При уходе воспаления и отёка размеры грыжи могут быстро уменьшиться.
Вопрос 5. А мануальную терапию на грыжу диска делают?
Так как диск уменьшился и каждое движение вызывает боль, то мышцы вокруг ПДС сокращаются и не дают двигаться позвонкам, формируя защитный патологический блок, вначале мышечный, а затем и дискоостеофитный-костный комплекс — спондилез, защитное срастание позвонков. А если он защитный, то делать мануальную терапию и устранять его нельзя, хуже станет. Рисунок 6.
6. Если позвонки срастаются, то почему боли возвращаются?
Процесс спондилеза, срастания позвонков, не быстрый. После устранения воспаления (2—12 недель), для того чтобы позвонки в ПДС не двигались на месте разрыва идет первичный процесс фиброзирования (формируется шрам), в сроки до 1 года. Так как нагрузки высоки, наш разумный организм уплотняет место повреждения ещё больше — склерозирует, в сроки 1—10 лет, а потом и кальцифицирует (костенеет), 10-20 лет. Рисунок 7.
Небольшое резюме по вопросам пациентов:
Между позвонками лежат хрящевые диски, которые как, подушка двигателя в машине, раздвигает позвонки, обеспечивает связь позвонков и амортизацию.
Вот эти хрящи полопались, и позвонки сели друг на друга, как двигатель на раму.
Можно ли ездить на такой машине? Конечно можно, но только надо учитывать эту особенность и не газовать сильно, не тормозить резко, плавно проходить повороты. И тогда на этой машине можно ездить, и ездить, и ездить…
Как правильно самому эксплуатировать машину, подробно написано в различных методических руководствах, но кое-что придется делать и у мастера.
Старайтесь пару раз в год приезжать к доктору на «техобслуживание» и лучше не тогда, когда машина встала, а тогда, когда необходима профилактика, 3 — 4 раза в год по 3 — 4 раза.