Возвращаюсь спустя два года с очень важной темой, которая давно будоражила мое сознание.
Человек, который бегает за другими с ножом, утверждая, что те пытаются его отравить, и человек, который в течение многих лет не покидает своего дома и избегает общения – что между ними общего и как это связано с доказательной психиатрией?
Как ни странно, эти два человека окажутся в одной диагностической категории – шизофрения. Но при чем тут доказательная психиатрия?
Как можно заметить, шизофрения может проявляться как в виде острых психотических симптомов, так и в виде негативной симптоматики, выражающейся в социальной изоляции и снижении эмоциональной реакции. Эти две крайности подчеркивают сложность и многогранность этого расстройства, которое не всегда укладывается в рамки стандартных клинических критериев, используемых для проведения рандомизированных клинических исследований, лежащих в основе доказательной медицины.
Несомненно, в сферах медицины, связанных с лечением соматических заболеваний, как кардиология или онкология, доказательная медицина позволила сделать огромный шаг в перед в терапии, диагностике и профилактике благодаря использованию строгих методов клинических исследований. Однако в психиатрии, несмотря на растущее внимание к доказательному подходу, эффективность этого подхода вызывает много вопросов.
Природа психических расстройств, вариативность симптомов и влияние множества факторов делают психиатрию областью, где строгие методы доказательной медицины часто оказываются неприменимы или недостаточны. Это поднимает важный вопрос: насколько валидна доказательная психиатрия и может ли она обеспечить объективные, воспроизводимые результаты, аналогичные другим медицинским дисциплинам?
Сложность и субъективность психиатрических диагнозов
В отличие от соматических заболеваний, где диагноз может быть подтверждён с помощью лабораторных анализов или методов визуализации (УЗИ, КТ, рентген), психиатрические диагнозы ставятся на основе клинических симптомов, зачастую субъективных и вариабельных. Это создаёт значительные трудности в стандартизации диагноза, что делает выбор участников для исследований неоднозначным.
Диагностические руководства, такие как DSM или МКБ, определяют психические расстройства через совокупности симптомов, но эти симптомы могут проявляться по-разному у разных людей. Например, депрессия может выражаться как чувством глубокой печали, так и физической усталостью или раздражительностью, что затрудняет унифицированное понимание диагноза. В результате, пациенты, включённые в исследования, могут существенно различаться по клинической картине, что снижает валидность выводов таких исследований.
Проблема подбора контрольных групп
Одной из ключевых составляющих доказательной медицины являются плацебо-контролируемые исследования. В них часть пациентов получает активное лечение, а другая — плацебо, что помогает отделить эффект от препарата от эффекта ожидания. Однако в психиатрии плацебо-контролируемые исследования сталкиваются с рядом этических и методологических проблем.
Во-первых, психологическое состояние пациентов с психическими расстройствами часто колеблется, что может повлиять на результаты исследования. Эффект плацебо в психиатрии может быть особенно выражен из-за высокой субъективности симптомов. Некоторые пациенты могут чувствовать улучшение уже из-за участия в исследовании, даже если получают плацебо.
Во-вторых, этические аспекты использования плацебо у пациентов с тяжелыми психическими расстройствами ставят под сомнение правомерность отказа от активного лечения. Например, исследование лечения депрессии у людей с суицидальными мыслями может быть опасным, если контрольная группа не получает адекватной помощи.
Одна из проблем также заключается в том, что плацебо может активировать механизмы самовосстановления, которые часто связаны с внутренними психическими процессами. Пациент может испытывать облегчение не из-за действия лекарства, а благодаря вере в его эффективность. Это явление делает оценку реального терапевтического эффекта крайне сложной.
Многообразие и гетерогенность психических расстройств
Психические расстройства, такие как шизофрения, биполярное расстройство, депрессия или тревожные расстройства, представляют собой чрезвычайно гетерогенные состояния. Это означает, что одна и та же диагностическая категория может включать в себя множество различных подтипов расстройства с различной этиологией и патофизиологией. Например, депрессивное расстройство может иметь как биологические, так и психологические корни, которые требуют различных подходов к лечению.
Исследования, лежащие в основе доказательной медицины, стремятся стандартизировать выборку, чтобы контролировать переменные, но в психиатрии это становится почти невозможным. Люди с одинаковыми диагнозами могут кардинально отличаться как по причине, так и по типу симптомов, сопутствующих заболеваний и реакции на лечение. В результате среднестатистические выводы исследований могут оказаться малоприменимыми к конкретным пациентам.
Проблемы с воспроизводимостью результатов
Для того чтобы считать лечение доказанным, его результаты должны быть воспроизведены в других исследованиях, на других выборках. Однако исследования в психиатрии часто сталкиваются с проблемой низкой воспроизводимости. Это связано с различными выборками, разной методологией и даже культурными различиями.
Психические расстройства нередко по-разному проявляются в различных культурных контекстах, что делает результаты исследований, проведенных в одной стране, не всегда применимыми в другой. Более того, разница в оценках симптомов различными клиницистами, а также индивидуальная вариативность пациентов затрудняют воспроизведение даже в пределах одного и того же контекста.
Сложность оценки долгосрочной эффективности
Многие психиатрические исследования сосредоточены на краткосрочной эффективности лечения, хотя психические расстройства часто требуют долгосрочного наблюдения. Стабильные улучшения могут наступить через несколько месяцев или даже лет после начала терапии. Проблема заключается в том, что исследования, на которых основана доказательная медицина, зачастую имеют ограниченные временные рамки, что не позволяет оценить длительные эффекты и устойчивость результатов.
Кроме того, эффективность некоторых методов работы с психическими заболеваниями, как психотерапия, может проявляться медленнее, чем у медикаментозного лечения, и скорость проявления результатов психотерапии в целом очень индивидуальна. Однако в доказательной медицине часто приоритет отдается более быстрым результатам (в том числе из-за финансового вопроса), что создает искаженную картину терапевтического процесса.
Значимость терапевтических отношений и психосоциальных факторов
Одним из ключевых аспектов психиатрической помощи является важность взаимоотношений между врачом и пациентом, а также влияние психосоциальных факторов на процесс выздоровления. Исследования показывают, что доверие к терапевту и ощущение поддержки могут значительно влиять на успех лечения. Однако эти факторы сложно учитывать в рамках строгих клинических исследований, что ставит под сомнение их объективность.
В частности, психотерапия, являющаяся важной частью лечения большинства психических расстройств, сложно поддается стандартизации и формализации. Эффективность различных видов психотерапии во многом зависит от личности терапевта, его подхода и отношений с пациентом. Это затрудняет проведение исследований для оценки психотерапевтических вмешательств, так как их результаты слишком индивидуальны и зависят от множества переменных.
Влияние фармакологических исследований на клиническую практику
Рандомизированные исследования в психиатрии часто финансируются фармацевтическими компаниями, что может влиять на их результаты и выводы. Хотя конфликт интересов присутствует и в других медицинских дисциплинах, в психиатрии это особенно важно из-за сложности оценки эффективности психотропных препаратов и их побочных эффектов.
Кроме того, поскольку фармкомпании получают наибольшую прибыль от новых препаратов, проведение крупных и дорогостоящих исследований для старых препаратов, срок патентной защиты которых истек, экономически нецелесообразно. В результате для таких лекарств не существует доказательной базы, однако врачи могут продолжать их использовать, так как они все-равно потенциально эффективны.
***
Все вышеупомянутые проблемы вовсе не указывают на то, что доказательной психиатрии доверять нельзя. Скорее они указывают на необходимость критического отношения к исследованиям в этой области, а также необходимость разработки более гибкой и многомерной модели доказательной психиатрии.
Психические расстройства должны рассматриваться не только через призму биологических факторов, но и через психологические, социальные и культурные аспекты. Важно признавать сложность взаимодействия этих факторов и учитывать их влияние на исходы лечения.
С заботой о вашем внутреннем мире,
PSYHUB ♥