Здравоохранение все последние десятилетия - едва ли не одна из самых сложных и самых болезненных проблем нашего общества. Это тот вопрос, который обсуждается не только в высоких кабинетах, но и, что особенно важно, практически на каждой кухне - со своими выводами и формирующимися убеждениями. Однако при этом в публичном поле присутствует довольно мало мнений именно тех людей, кто непосредственно занят в здравоохранении, кто способен четко сформулировать не только достижения, но и все основные проблемные точки современной отечественной медицины. И, что важно, с учетом именно доминирующего сейчас во всех сферах жизни общества «финансового» подхода ко всему. Именно поэтому я, как журналист, особенно благодарна Оксане Владимировне Белугиной, заместителю главного врача по экономическим вопросам ГБУ РО «ЦРБ» в Матвеево-Курганском районе. Которая, пожалуй, первая на моей памяти, кто согласился настолько открыто, глубоко и честно обсуждать с журналистом проблемы здравоохранения первичного звена и искать пути их решения.
– Оксана Владимировна, от кого, в первую очередь, зависит состояние районной больницы и ее будущее?
– От нас самих зависит, что будет с нашей больницей, от каждого жителя района. Мне очень хочется достучаться до людей, до каждого. Чтобы они поняли, наконец, что у районных больниц давно уже нет централизованного финансирования, как они до сих пор думают! Что юридически мы не оказываем медицинскую помощь – мы оказываем только «медицинские услуги». Которые и оплачиваются нам после страховой компанией. Именно оказывая «медицинские услуги», все медучреждения, все центральные районные больницы страны сегодня и обязаны сами зарабатывать себе на жизнь!
И, чтобы больница работала, чтобы ее не оптимизировали (а тенденция к оптимизации медучреждений, как мы видим, существует, к сожалению), нужно делать все возможное и невозможное! Да, ту территорию, где мы живем, эта продолжающаяся в стране оптимизация пока еще не коснулась. Но ведь уже есть случаи, даже у нас на севере области, когда в одно медучреждение объединяются больницы сразу нескольких муниципалитетов. Уже и многие эксперты в отрасли говорят, что дальнейшие оптимизации и объединения в здравоохранении – всего лишь вопрос времени... Посмотрите вокруг: все социальные учреждения, занимающиеся работой с населением – от социального фонда и налоговой, до офисов банков, вузов и колледжей – присоединяют и укрупняют, делая межрайонными и региональными! Следовательно, в перспективе этой логики – объединение и укрупнение уже и самих муниципальных районов. Вследствие чего каждому из нас стоило бы задуматься, как мы будем жить дальше, если перестанем иметь то, что имеем сейчас.
Я понимаю, что долгие годы накапливания проблем привели к тому, что мы по другому стали относиться к здравоохранению. Что безвозвратно ушло то время, когда участковый врач, медицинская сестра стучался в каждую калитку: «Вам пришла пора делать прививку». У нас сейчас всего три терапевта в поликлинике, которые обслуживают 20 тысяч прикрепленного населения! Так что они уже просто физически не могут достучаться до каждого и каждого пригласить сделать прививку или пройти осмотр.
Но от того, пройдут ли эти 20 тысяч ежегодную диспансеризацию или не пройдут, сегодня, в отличие от прошлого, зависит очень многое! В том числе и то, будет ли будущее у нашей районной больницы или нет. Да, у нас есть положительная динамика, в сравнении с предыдущими годами. Мы начали сами зарабатывать (обратите внимание на это слово!). 14 миллионов рублей в месяц, 15, 16. Сейчас мы добились уже того, что зарабатываем 21,5-22 миллиона рублей в месяц. Но даже этого недостаточно, чтобы покрыть долги больницы за прошлые годы! Да при этом еще и работать в том темпе, которого требуют от нас время и законодательство.
Наверное, уже все слышали, что у нас в стране этой весной повысились должностные оклады для врачей и медсестер. То есть, у нас увеличился фонд оплаты труда. Однако поскольку мы зарабатываем сами, теперь вынуждены тратить уже гораздо больше, чтобы соблюсти все требования законодательства. А нам ведь, кроме увеличившихся зарплат медработников, еще и долги прошлых лет нужно выплачивать!
– То есть, на зарплату своих сотрудников больница должна сама себе зарабатывать?!
– Сама. И на зарплату, и на медикаменты в стационаре и скорой помощи, и на отопление и коммунальные услуги, и на заправку, обслуживание и ремонт автомашин – на все сама! На все текущие расходы медучреждение обязано само себе зарабатывать – таково требование действующего законодательства. На все текущие расходы не выделяются средства из других источников финансирования.
– А на что выделяются?
– Дается, например, субсидия на приобретение новой машины скорой помощи (тут, кстати, отмечу, что за последние 10 лет автопарк у больницы полностью поменялся, и все – за государственный счет). Но субсидия – она на то и субсидия, что она целевая, и ни копейки из нее нельзя потратить ни на что другое. Если дали на машину, то за нее медикаменты в стационар не купишь. Точно так же Министерство здравоохранения Ростовской области регулярно выделяет средства на финансирование и приобретение нами дорогостоящего медицинского оборудования. Капитальный ремонт лечебного корпуса тоже оплачивается за счет таких же целевых средств Министерства здравоохранения Ростовской области.
А вот на все остальное – от шариковой ручки в регистратуре до жизненно необходимых препаратов в реанимации – больница и ее медработники должна зарабатывать сами!
– То есть, и на лекарства в круглосуточном стационаре – сами?!
– И не только в круглосуточном. И в дневном стационаре, и на неотложке, и на скорой помощи! Потом люди жалуются: «Скорая помощь приезжает – а у нее ничего нет». А у нас, учитывая, в каком мы находимся положении, просто возможности не было купить.
Потому что из заработанных нами миллионов мы в первую очередь обязаны были заплатить работникам зарплату, а так же оплатить налоги и фонды и раздать долги прошлых лет – это первоочередные платежи, исполнение которых отслеживается очень строго. А вот все остальное, что остается после этого в нашем распоряжении, а это копейки, мы потом и должны распределить так, чтобы у нас больница целый месяц могла на это функционировать: чтобы было чем ежедневно заправлять машины скорой, чтобы утилизировались отходы, в том числе, опасные медицинские; чтобы в больнице были свет, газ, вода и связь, работало отнюдь недешевое программное обеспечение и информационные системы, да еще и чтобы в стационарах и на скорой были лекарства.
– Разве это правильно? Разве больница, особенно сельская, должна об этом думать? Ведь ее дело – лечить всех больных и профилактировать тех, кто еще не заболел, а не думать, как «зарабатывать» на свое выживание!
– По-моему, конечно, это неправильно, но мы на уровне своего первичного звена ничего в этой системе изменить не можем – такие рамки работы сельского здравоохранения установлены законодательством. И мы вынуждены действовать в этих рамках. Поэтому и обращаемся сегодня к населению: нам очень тяжело! И нам нужен ежедневный поток людей, которые будут понимать, что они идут в районную больницу не только поправить свое здоровье, пройдя положенную государством бесплатную для них диспансеризацию, но и помочь здравоохранению своего района выжить!
В условиях отсутствия у нашей больницы возможности зарабатывать на оказании людям стационарной помощи (так как ремонт лечебного корпуса продолжается пять лет), единственная возможность для больницы выжить - зарабатывать хотя бы на оказании населению услуг по диспансеризации и профосмотров. Потому что каждый человек, пришедший в ЦРБ на профосмотр – это 2000 рублей, которые больница получит от страховой компании, а каждый пришедший на диспансеризацию - 3000... И эти деньги - уже огромный вклад каждого жителя человека в спасение сельской медицины! Ведь они пойдут на зарплаты нашим медработникам и на покупку лекарств в наши стационар и скорую помощь. Вы спросили: «Разве правильно, когда вместо того, чтобы лечить, врачи думают о том, как заработать на зарплату»? Лично мне, как экономисту и человеку, конечно, тоже очень хочется, чтобы у сельской медицины не болела голова о том, как заработать себе денег на зарплату. А поставка так необходимых лекарств шла централизованно на все больницы области, чтобы мы не считали каждую ампулу, а могли достойно лечить наше население нужными лекарственными средствами. Скоро мы откроем главный корпус. И лично мне очень хочется, чтобы у нас было, чем лечить. Чтобы мы могли сказать: «Люди, приходите к нам в красивые, новенькие палаты! У нас есть и врачи, и хорошие лекарства, только приходите! И мы полечим вас!».
Ведь у нас не такое уж и здоровое население. Я сужу об этом по тому, что с каждым годом все больше людей приходит к нам с необходимостью «прокапаться» или «проколоться». Тем более, что в частном секторе, к сожалению, эти услуги становятся все дороже и дороже... Как и анализы, как и прием врачей. А в государственной больнице они бесплатны для любого заболевшего человека. Приходите и «капайтесь» на здоровье! Только для этого больнице нужно сначала заработать на лекарства в стационарах, которые мы можем получить только в том случае, если большинство населения пройдет диспансеризацию.
Мы постоянно ищем выходы из этой сложнейшей ситуации: делаем закупки у новых поставщиков, пересматриваем контракты в сторону более выгодных. Нельзя же допустить, чтобы наша больница оказалась в хвосте областного здравоохранения! И чтобы нас потом к кому-нибудь присоединили. Ведь это наши люди, наш район! Многим из которых без нас вообще некуда будет пойти. Ведь для многих даже в Таганрог поехать на прием в диагностический центр – это уже проблема!
Вот и думаем, как выживать. В этом месяце, например, мы заработали 21,5 миллиона рублей – это достижение в наших условиях, но достаточно низкий показатель, если сравнивать его в среднем по медучреждениям области. По профосмотрам мы выполнили за полугодие всего 26% от годового плана. Это очень низкие показатели! Должно быть уже не меньше 50%. По диспансеризации населения показатели чуть-чуть получше – 44%. Но ведь и это – мало! По углубленной диспансеризации – тоже большие проблемы. Углубленная диспансеризация – это те пациенты, которых по итогам первичного обследования направляют на дополнительные обследования. Особенно много таких встречается среди переболевших ковидом – это те люди, у которых в ходе обследования были выявлены какие-то отклонения и проблемы со здоровьем, на которые стоит обратить более серьезное внимание.
Очень хочется, чтобы люди поняли, что у сельских больниц нет «просто» денег. Что больница может зарабатывать только на оказании медицинских услуг населению. И, соответственно, тратить может только то, что заработала. И пока у нас нет нормального стационара, поддерживать свое существование мы можем только за счет проведения большого количества диспансеризаций и профосмотров! На которые у нас за прошедшие полгода пришло всего 44% и 26% контингента.
Хотя у больницы большое количество прикрепленного населения. Например, детский медосмотр в этом году должны пройти 4606 детей. Но с педиатрией легче - у района хорошая педиатрическая база: укомплектованы все должности врачей-педиатров и медицинских сестер. Чего, кстати, нельзя сказать о других категориях врачей. Плюс и дети сами по себе – это гораздо более организованный контингент, чем взрослые. Их гораздо легче охватить осмотрами или профилактическими прививками. А вот со взрослыми - просто беда: ну не любят наши люди обследоваться вовремя! Хотя у нас в больнице есть сейчас все, чтобы быстро пройти осмотр – есть и специалисты, и правильная организация, и прекрасное оборудование.
Но вот люди… Люди не понимают, что здравоохранение – это не только врачи и не только оборудование. Что у нас здравоохранение, особенно сельское, еще с девяностых годов и по текущий момент, отброшено в своих возможностях бог знает куда. И изо всех сил начинают ругаться: «Как это, у вас нет лекарств?! Вы обязаны их иметь, вам выделяют на это деньги!» Но в том-то и дело, что не выделяют! Раньше, три десятилетия назад, выделяли, да. Но сейчас в стране другие подходы к здравоохранению.
– В чем Вы видите главные причины проблем в сельском здравоохранении?
– Не только я, но и те старые врачи или те, кто работали в государственном фонде медицинского страхования, видят все проблемы и вспоминают другие времена... Когда всем занималось сначала государство, а потом – государственный фонд обязательного медстрахования, который и следил за финансированием больниц. А потом создали, как я говорю, «перевалочную базу» в лице страховых компаний. Которые начали разбирать качество предоставляемых услуг, и у которых по моему мнению есть свой план, и сколько снятий нужно произвести с того
или иного медицинского учреждения. Именно это посредничество, по мнению многих моих коллег, работавших и до сих пор работающих в системе здравоохранения, не очень хорошо, и это еще мягко говоря, влияет на саму систему
здравоохранения. И больше всего – на будущее медицины. Особенно, если все, как в нашем случае, накладывается на невозможность для медиков «зарабатывать», вследствие многолетнего отсутствия у больницы нормального стационара и серьезного сокращения койко-мест. Не по вине медиков, кстати! Ну нельзя перекладывать вопросы сохранения здоровья и, соответственно, будущего всей нации на частные страховые компании, решающие, что им выгодно, а что – нет. Медицинскими расходами должно заниматься только государство!
– Ремонт, кстати, идет?
– Идет. И он красивый, как мне кажется. Зайдешь сейчас в стоматологию, где он завершен, она работает там же, где и была – там очень красиво! Большие современные кабинеты, все очень уютно и свежо. И хочется рекламировать стоматологию и рекомендовать всем туда приходить.
– Может, и стоит рекламировать? Ведь, учитывая просто бешеный рост цен на все вокруг, для многих лечение в частных стоматологических кабинетах финансово, увы, становится все более и более недоступным.
– Да, в государственной стоматологии есть вполне солидный набор услуг, которые в рамках полиса вы можете получить совершенно бесплатно – ту же пломбу на зуб поставить, например. И даже если вам вдруг захочется пломбу какого-то особенного качества – это возможно, правда, уже на основе платных услуг. Но все равно стоимость этой суперпломбы в больнице будет гораздо дешевле, чем у частников. Многие это уже поняли. И поэтому приходят к государственным врачам. Тем более, сейчас там все очень хорошо и красиво. Совершенно другие ощущения после ремонта.
– А каковы перспективы завершения ремонта главного лечебного корпуса? А то народ волнуется. И, если честно, уже практически не верит в его окончание.
– Учитывая, сколько этот ремонт длится, и сколько раз переносилась дата его окончания, трудно спорить с
людьми. Что я могу сказать по данному поводу? Мы идем по пунктам разработанной нам для устранения всех недочетов «Дорожной карты» – это такой график со сроками завершения всего перечня работ. Идем без опозданий, срок в срок. Окончание ремонта, согласно этой «Дорожной карте», намечено на декабрь текущего года. Понятно, что и население, и медики уже устали ждать... Но с другой стороны, ведь мы не могли принимать в эксплуатацию объект, например, без лифта? У нас сейчас терапия находится на третьем этаже, в помещении бывшего детского отделения, где никогда не было лифта. И это же мучение и для всех пациентов, и для медиков, вынужденных думать, что им делать с нетранспортабельными больными! Лечебный корпус с его тремя этажами физически не смог бы работать без лифта! Подрядная организация закупила отсутствовавший ранее лифт. И переделала под него старую шахту. Монтажники даже сказали нам, что для установки этого лифта не придется раскрывать крышу, чему мы были страшно рады. В августе-начале сентября лифт должны будут начать монтировать.
Точно так же, по «Дорожной карте», устраняются и другие недоделки. И да, нас ежедневно курирует Минздрав, отдел капитального строительства, с этим все очень строго. И мы сами очень сильно переживаем – люди, действительно, вымотаны уже до предела. Но все равно потихоньку надеемся... На счастливое новоселье к Новому году. Хотя это новоселье тут же влечет за собой новую проблему – с чем мы войдем в это новое, красивое здание.
Потому что все жители района помнят и старые кровати, и покосившиеся прикроватные тумбочки, и продавленные матрасы, и до предела изношенное постельное белье. Поэтому в перспективе – обращение к губернатору региона и в Министерство здравоохранения с просьбой помочь больнице в оснащении стационара:
приобретении для него мягкого инвентаря и новой мебели.
Но тут же встает еще один вопрос: когда мы войдем в красивый, отремонтированный корпус, то кто в нем будет работать? Люди, медицинские работники – их очень не хватает. Сейчас в больницу вернулся еще один терапевт – пациентов принимает один из любимых и известных в районе врачей, Александр Константинович Поляниченко. Скоро к нам должен прийти еще один терапевт. И, может быть, еще один врач-невропатолог. Но для работы нового корпуса нужны еще люди, нужно, чтобы пришли еще!
В сельской медицине сейчас вообще все очень двояко. Да, государством сейчас передается в больницы
прекрасное оборудование. Например, у нас лаборатория сейчас замечательная в нее на государственные средства приебретен новый аппарат, очень дорогостоящий, он автоматически определяет все параметры десятков разных анализов. В том числе, и достаточно сложные анализы умеет делать. Современные стойки колоноскопии и фиброгастроскопии – все это мы тоже получили недавно, на финансирование из федерального и областного бюджетов. Все оборудование очень дорогое, современное! И вот у нас тут же пациенты стали спрашивать, почему же, к примеру, мы не зарабатываем на оказании еще и этих услуг, ведь была бы очередь из желающих их получить. А потому не зарабатываем, что у нас в больнице – всего один врач-эндоскопист, Сергей Анатольевич Побокин. Он же – заведующий хирургическим отделением и оперирующий хирург. У человека тройная нагрузка, понимаете? И если он пойдет целый день делать фиброгастроскопии и колоноскопии всем желающим, то кто будет
оперировать пациентов и работать в отделении?
Или взять прием в поликлинике. Сейчас у нас работают на приеме три врача-терапевта. И у них настолько
большой поток людей с гастритами, с давлением, с простудами и температурами – что они каждый день с
огромным избытком перевыполняют «План по обращениям» в 25 человек в день. У врачей в сельской больнице
очень большая нагрузка, поверьте!
И самое ужасное в таких условиях – существующая в стране тенденция к «оптимизации», которая, по своей
сути, представляет собой сокращение подразделений и штата сотрудников. При этом обычно никого особо
не интересуют тонкости и причины финансовых проблем, возникающих в провинциальных больницах. Главное решение, если вы не вписываетесь в свои доходы и не можете покрывать все свои затраты, – «сокращайте штаты».
– Но это ведь примитивный, «бухгалтерский» подход ко всему!
– Этот подход, может быть, еще как-то оправдывал себя в девяностые. Но сейчас, когда в здравоохранении уже и так чудовищный дефицит кадров, который уже сказывается на эффективности работы всей системы, – любое сокращение штатов вообще отбросит это медучреждение в ситуацию гораздо худшую, чем оно находится сейчас. Сокращение штатов эффективно лишь до определенного момента – ведь люди не могут работать по шестнадцать
часов в сутки и эффективно исполнять обязанности сразу за трех-четырех специалистов! Однако медучреждения бывают вынуждены сокращать людей – иногда из-за сложного финансового положения у них просто не остается
другого выхода. Кроме как, образно, оставлять на 10 коек в стационаре 0,25 ставки медсестры.
Я не знаю, почему в системе здравоохранения страны все так трудно и двояко. С одной стороны, я могу понять экономистов из правительства, оправдывающих оптимизацию – в сельской местности такой отток населения и такое его старение и падение рождаемости, что перспективы развития, кажется, нет. Я вижу наши села и хутора, в которых по два-три человека осталось. Но с другой...
– Но с другой – это ведь неправильно: мерить живых людей и социальную сферу, формирующую будущее страны, одними только текущими бухгалтерскими показателями: «раз это невыгодно сегодня – значит, это не нужно
вообще»! Сначала ломаем бездумно – «до основанья, а затем», а потом, через несколько лет, начинаем долго, мучительно и дорого пытаться все восстанавливать...
– А это реальность для всей страны, к сожалению: практически во всех сферах жизни мы видим именно такой «бухгалтерский» подход: нет людей на территории – нет и ее финансирования. Хотя, может, там и людей-то нет потому, что не было финансирования и невозможно было найти нормальную работу с достойной зарплатой... И, пока мы не станем учитывать не только количество проживающих на какой-то территории людей, но и значимость этой конкретной территории для страны, а так же экономический ущерб от сокращения на этой территории законопослушного, квалифицированного и работоспособного населения, – ситуация не изменится. А пока результатом этого подхода стало то, что у нас существенная часть медработников – это люди предпенсионного и
пенсионного возраста. У нас ФАПы и здравпункты не все укомплектованы, у нас даже в райцентре в поликлинике не хватает людей!
– Некому работать?
– Некому. Девочки вынуждены ездить туда-сюда: день – в один здравпункт, день – в другой, чтобы охватить население. Ведь ни прививки, ни диспансеризацию, ни просто медицинскую помощь никто не отменял. И работать в таких условиях – и за себя, и за того парня – очень сложно!
Плюс сейчас открылось очень много частных диагностических центров, наших конкурентов. Причем
главная беда не в том, что из-за частников из государственной медицины происходит отток пациентов.
Главная беда в том, что из-за них из государственной медицины происходит постоянный отток медиков: врачей, фельдшеров и медсестер! Плюс огромное количество медработников уходит сегодня из государственных больниц в аптечный бизнес – посмотрите, сколько ежегодно открывается частных аптек. И я могу понять медиков, им нужно кормить семьи, а частник имеет возможность заплатить больше!
– «Президентская» выплата сельским врачам и медсестрам, по Вашему мнению, может что-то поменять?
– Мы очень надеемся, что эти стимулирующие выплаты, которые теперь выплачиваются врачам и медсестрам сельской местности (50 тысяч рублей для врача и 30 – для медсестры), помогут привлечь в наш район медработников из городов. Кстати сказать, ведь их наличие – возможность для молодежи начать свою карьеру! Прийти и поработать в родном районе, наработав опыт, профессиональные навыки, репутацию. И на основе этого уже обрести какие-то дополнительные перспективы. Лично я очень позитивно оцениваю эти законодательные изменения, и считаю, что они – во благо. И необходимость этих выплат уже давно назрела. Потому что заработная
плата любых медработников на селе – это, извините, «минималка»! И так – везде, по всей стране. Везде платят достаточно маленькую зарплату. И потому, что она установлена законом – в нашем регионе это Постановлением правительства области №41 от 2015 года. И потому, что при действующих в здравоохранении страны «правилах игры» у сельских больниц нет физической возможности платить больше.