Предупреждение спаечного процесса в брюшной полости до сих пор остается нерешенной и весьма актуальной задачей хирургии. Предлагаемые для этой цели способы (внутрибрюшинное введение кортикостероидов, метилурацила, поливинилпирролидола и других веществ) не нашли широкого применения, и обилие методов профилактики спайкообразования справедливо расценивается как следствие грубо эмпирического подхода к решению данной проблемы (К. С. Симонян).
Между тем судьба фибриногена, содержащегося в воспалительном экссудате, может во многом зависеть от гемокоагулирующих и фибринолитических свойств брюшины. Однако в литературе мы не нашли сведений о влиянии на экссудат и его организацию энзимов мезотелия, что и явилось поводом для их изучения. Нами изучена ферментативная активность брюшины 58 кроликов.
Животным производилась лапаротомия, при которой иссекались кусочки париетальной (из области разреза на передней брюшной стенке) и висцеральной (из стенки толстой кишки) брюшины. Кусочки брюшины тщательно освобождали от жировой клетчатки, отмывали от крови, высушивали фильтровальной бумагой, взвешивали, заливали 10-кратным количеством физиологического раствора, растирали в ручном гомогенизаторе при +4° и центрифугировали при 1500 об/мин. в течение 5 минут. Влияние надосадочной жидкости на свертывающую и фибринолитическую системы крови изучалось общепринятыми методами. Для оценки тромбопластической активности экстрактов брюшины использованы степень тромботеста, время рекальцификации и потребление протромбина в бестромбоцитной плазме
Было установлено, что экстракты резко изменяют эти показатели. В дополнительной серии наблюдений выяснено, что экстракты брюшины сохраняют свою тромбопластическую активность до разведения их в 500-1000 раз.
Одним из критериев гемокоагулирующих свойств тканей является их способность связывать гепарин и тем самым ускорять свертывание крови. Экстракты обоих листков брюшины повышают толерантность плазмы к гепарину примерно в 3,3 раза. Наряду с этим они заметно ускоряют вторую фазу гемостаза, несколько укорачивая протромбиновое время обычной и безакцелериновой плазмы. Последнее, видимо, связано с наличием в мезотелии энзима, подобного фактору V. Экстракты влияют и на 3-ю фазу свертывания, сокращая тромбиновое время на 5%.
Особый интерес представляло изучение фибринолитических свойств мезотелия, от которых в первую очередь зависит судьба фибриногена и фибрина, находящихся в выпоте. Брюшина проявляет антифиронолитическое действие, удлиняя лизис эуглобулинового сгустка на 45-46,2%.
Мы попытались расшифровать причины антифибринолитического влияния брюшины. Как известно, 3-я фаза гемостаза протекает в три этапа: на первом из них под влиянием тромбина фибриноген превращается в фибрин-мономер, на втором- фибрин)и на третьем этапе под влиянием плазменного фактора XIII (фибриканты) фибрин полимер превращается в стабилизированный нерастворимый фибрин. Одним из нас (В. П. Скипетров) обнаружено, что фибриназа находится не только в плазме, но и во многих тканях человека, кошки, белой крысы. Было интересно выяснить, нет ли идентичного энзима в мезотелии. Оказалось, что экстракты брюшины резко (на 51.7- 52%) тормозят лизис сгустка, в котором 3-й этап фибринообразования ингибирован монойодацетатом. Этот факт указывает на наличие в мезотелии фермента, подобного плазменной фибриназе.
Результаты исследований гемокоагулирующих свойств брюшины кроликов свидетельствуют о том, что она содержит комплекс энзимов, активность которых, по-вимому, вполне достаточна для свертывания фибриногена, последующей организации фибрина, а затем и спаек.
Для доказательства выдвигаемого предположения о ведущей роли гемокоагулирующих ферментов брюшины в механизме спайкообразования мы провели несколько дополнительных серий наблюдений на 42 кроликах. В первой серии у животных для провокации образования спаек при лапаротомии серозную оболочку толстой кишки травмировали скальпелем, смазывали 3% йодом и припудривали тальком, кролики этой группы лечения не получали. Во второй серии после аналогичной операции животным в течение 3 суток внутрибрюшинно вводилось до 3000 ед. плазмина и гепарина - препараты, первый из которых лизирует фибрин, а второй - ингибирует свертывание. В третьей серии изучалась эффективность данных веществ после релапаротомии, произведенной через 2 недели после первой операции. При повторной лапаротомии спайки рассекали, после чего кроликов разделяли на две подгруппы, одна из которых подвергалась терапии, а другой лечения не применяли.
В первой серии наблюдений (лечение не проводилось) спайки образовались у 13 из 15 кроликов, причем спаечный процесс носил диффузный характер: спайки имелись не только между петлями тонкой и толстой кишки, но и между кишечником и передней брюшной стенкой.
При введении гепарина и плазмина (вторая серия) спайки образовались у 4 из 13 животных, сращения между петлями кишечника были нежными, а спаек между ним и передней брюшной стенкой не было.
В третьей серии в подгруппе нелеченных животных после релапаротомин спайки возникли у всех животных, а у получавших гепарин и плазмин - лишь у 2 из 7. Статистический анализ доказывает достоверность этих результатов (критерий согласия Пирсона равен 16,48).
Итоги этих серий наблюдений убедительно подтверждают участие компонентов свертывающей системы в процессе спайкообразования, а также показывают, что введение в брюшную полость агентов противосвертывающей системы (ПСС) – гепарина и плазмина, имитируя реакцию ПСС, препятствует организации фибрина. Весьма важно то, что эти препараты оказывают эффект также после релапаротомии, направленной на рассечение ранее образовавшихся спаек, что делает перспективным использование комбинации гепарина и плазмина в таких ситуациях.
Было интересно проследить, изменением каких гемокоагулирующих свойств брюшины определяется эффект действия этих препаратов. С этой целью проведены динамические исследования брюшины 30 кроликов, которых забивали для повторного изучения мезотелия через 3, 7 или 20 дней после лапаротомии. Тромбопластическая активность брюшины у нелеченных животных до и в различные сроки после операции примерно одинакова. Однако способность экстрактов нейтрализовать гепарин после операции заметно возрастает. Так, экстракты брюшины, полученной при лапаротомии, повышают толерантность плазмы к гепарину в 4,5 раза (с 467,7 до 102 секунд). а на 3-й день после нее - в 10,5 раза (с 410 до 39,3 секунды). Поскольку эти изменения нельзя объяснить динамикой тромбопластических свойств, можно думать, что после лапаротомии в мезотелии снижается содержание естественных антикоагулянтов или увеличивается количество антигепариновых веществ либо происходит сопряженное изменение этих агентов, что и уменьшает противосвертывающую активность брюшины.
Это предположение подтверждается динамикой изменений протромбинового времени безакцелериновой плазмы и тромбинового времени — показателей, весьма чувствительных к изменению концентрации антикоагулянтов. Так, протромбиновое время плазмы с дефицитом фактора V сокращается брюшиной, полученной при операции, на 35%, а на 3-7-20-й день после нее - на 62-60-67% соответственно. Влияние экстрактов брюшины, взятой в разные сроки послеоперационного периода, на тромбиновое время также неодинаково: брюшина, иссеченная при операции и на 3-й день после нее, укорачивает тромбиновое время на 11 и 18%, а на 7-й и 20-й день-на 26 и 32% по сравнению с контролем.
Антифибринолитическое действие экстрактов брюшины в первые 3-7 суток после операции несколько уменьшается, а затем вновь возрастает. Наиболее выраженно операционная травма влияет на фибринстабилизирующие свойства мезотелия. Экстракты брюшины, взятой при операции, удлиняют время лизиса сгустков фибрин-полимера на 61% (с 85,2 до 137 секунд), взятой на 3-й день послеоперационного периода на 122%, на 7-й день - на 68% и на 20-й день - на 46%.
Полная статья на официальном портале: