Гемолитическая болезнь новорожденных: о резус конфликте матери и плода

В наших эритроцитах существует антиген, отвечающий за определение резус-принадлежности. Гемолиз эритроцитов у плода способен привести к ядерной желтухе новорожденного.

Частота гемолитической болезни плода и новорожденного в нашей стране колеблется от 0,1 до 2,5 % и не меняется в течение последних десяти лет (Айпамазян Э.К. "Изоиммунизация беременных"), а перинатальная смертность при ГБН составляет 0,037% (данные от 2023 г.)

Измененное изображение для обложки статьи

Что такое гемолитическая болезнь новорожденного?

Согласно клиническим рекомендациям по ГБН от 2024 г., это:

Состояние, характеризующееся гемолизом резус-положительных (RhD+) эритроцитов плода под воздействием антирезусных- антител (антиRhD-) матери, проникающих в кровоток плода через плацентарный барьер, при несовместимости крови матери и плода по системе резус, проявляющееся развитием анемии и увеличением числа бластных форм эритроцитов.

Что такое система резус?

Она была открыта К.Ландштейнером и его учеником А.Винером в 1940 г. Именно они пришли к выводу о том, что эритроциты человека содержат антиген, аналогичный такому же антигену на эритроцитах обезьян вида Macacus Rhesus (отсюда и такое название системы).

Обезьяны вида Macacus Rhesus

Этот антиген и был назван резус-фактором. У человека этот резус может быть положительным (в таком случае имеется в виду, что на эритроцитах есть тот самый D-антиген) и отрицательным (когда на эритроцитах нет того самого антигена). Наличие антигена передается по наследству и сохраняется в течение всей жизни.

По статистике в России количество людей с RhD+ составляет 85%, с RhD- остальные 15%.

Схематично так представлено наличие/отсутствие антигена D на эритроците плода. Наследуется система резус по аутосомно-доминантному типу: наличие Rh+ является доминантным признаком. Однако, это не исключает у ребенка возникновение Rh-фактора при «положительных» родителях: т.к. он может получить от каждого из них по одному рецессивному гену.

В случае ГБП имеет значение только резус-отрицательная мать: если ребенок резус-положительный, то иммунная система матери воспринимает резус-крови ребенка как чужеродный агент и начнет вырабатывать антитела к нему.

Вырабатываемые антитела могут быть полными и неполными. В аспекте ГБН имеют значение последние (как правило, IgA и IgG), учитывая тот факт, что они могут проникать через плаценту. Полные (IgM) антитела имеют большую молекулярную массу и почти не проникают через плаценту.

Еще один важный момент: женщина с резус-отрицательной принадлежностью крови сенсибилизируется или во время первой беременности при попадании в кровоток D-антигена плода (на поздних сроках беременности или в момент самих родов), или вне беременности при трансфузии компонентов RhD+ положительной донорской крови. Именно по этой причине при первой беременности ГБП встречается редко, за счет того, что первичный иммунный ответ просто не успевает сформироваться.

Существует еще несовместимость по системе АВО, когда у матери и будущего ребенка разные группы крови, но она протекает гораздо легче, чем Rh-несовместимость. И этому есть объяснения: для сенсибилизации организма беременной женщины требуется больший объем крови плода, нежели при Rh – конфликте; антигены А и В содержатся не только на эритроцитах, но и в околоплодных водах, плаценте, что способствует нейтрализации материнских антител; блокада фетальных эритроцитов (незрелые формы красных кровяных телец, только что вышедших из костного мозга), попавших в организм беременной женщины, собственными естественными антителами.

С системой резус немного понятнее стало. Разбираем дальше определение. Гемолиз RhD+ (резус положительных) эритроцитов представляет собой процесс разрушения красных кровяных клеток с высвобождением из них гемоглобина. Усиленный гемолиз эритроцитов влечёт за собой повышение уровня непрямого билирубина в крови плода. Поскольку функциональная способность печени плода и новорождённого превращать непрямой билирубин в прямой ограничена, то уровень несвязанного билирубина постоянно возрастает. Клинически это проявляется желтушностью кожных покровов (отсюда второе название данного состояния- желтуха новорожденных).

Билирубин образуется при распаде гемоглобина. На схеме представлен вариант нормального обмена билирубина. Непрямой билирубин токсичен и не выводится почками, он нарушает тканевый метаболизм.

В результате образования "неполных" антител у плода наблюдается гемолиз (распад) эритроцитов, что ведет к повреждению почек, эндотелия сосудов и вещества головного мозга. Помимо этого, развивается агглютинационный тромбоз капилляров, приводящий к ишемическому некрозу тканей плода.

Чем же так опасен непрямой билирубин для плода и новорожденного? Развитием "ядерной желтухи", или билирубиновой энцефалопатии.

Желтушная форма ГБН является самой частой клинической формой. Основные ее симптомы: ранняя желтуха (проявляется на 1-2-й день жизни ребенка) с нарастанием ее интенсивности, гиперхромная анемия и гепатоспленомегалия. Ярким признаком является увеличенное содержание непрямого билирубина в крови (100-265-342 мкмоль/л и более).

Билирубиновая энцефалопатия выявляется в первые 36 часов жизни ребенка. В ее развитии выделяют несколько периодов:

• преобладание признаков билирубиновой интоксикации: снижение мышечного тонуса и аппетита, "мозговой"крик, неполный рефлекс Моро, срыгивания, рвота;
• дебют ядерной желтухи: спастичность, ригидность затылочных мышц, выбухание большого родничка, симптом "заходящего солнца», исчезновение сосательного рефлекса, брадикардия, брадипноэ;

Симптом «заходящего солнца»: так называют положение глазных яблок, когда при взоре вниз между радужкой и верхним веком видна белая полоска.

• период ложного благополучия: исчезновение спастичности;
• клиника детского церебрального паралича.

Анемическая форма ГБН является наиболее доброкачественной по течению, встречается в 10-15% случаев. Проявляется увеличением печени и селезенки, анемией, характерными лабораторными изменениями и умеренным повышением билирубина. Признаки анемии диагностируют в конце первой неделе жизни ребенка. Общее состояние ребенка изменяется мало. Неврологические нарушения практически не встречаются.

Отечная форма ГБН наиболее тяжелая и характеризуется общим отеком при рождении (анасарка, или водянка плода),с накоплением жидкости в различных полостях (плевральной, перикардиальной, брюшной), резкой бледностью с желтизной, увеличением печени, селезенки. В анализах крови - выраженная анемия, большое количество эритробластных клеток. Прогрессирующая сердечная недостаточность на фоне тяжелой анемии часто приводит к крайне неблагоприятным последствиям.

Беременной с резус-отрицательной принадлежностью крови и при отсутствии анти-Rh-антител в 28 недель рекомендовано назначать введение иммуноглобулина человека антирезус в 28-30 недель беременности с целью профилактики резус-изоиммунизации.

Для лечения тяжелых форм ГБП рекомендовано применять внутриутробные внутрисосудистые переливания плоду отмытых эритроцитов (метод ЭМОЛТ).

Антирезусные антитела рекомендовано определять не менее трех раз за всю беременность: при первом визите в ЖК, затем - при отсутствии антител в 18-20 нед, затем в 28 нед. перед проведением специфической профилактики резус-изоиммунизации антирезусным иммуноглобулином.

Итак, опасность резус-сенсибилизации заключается в том, что у беременной отсутствуют специфические жалобы. Только при развитии тяжелой анемии и водянки плода женщина отмечает снижение интенсивности шевелений. В этом случае слабая двигательная активность плода свидетельствует о развитии у него сердечной недостаточности.

На этом заканчиваю. Всем спасибо и до скорых встреч.

* Для написания статьи частично использованы материалы Ткаченко А.В."Гемолитическая болезнь плода и новорожденного".