Летом 2019 года по результатам третьей фазы исследований GEMINI-1 и GEMINI-2 FDA была одобрена двухкомпонентная схема АРТ: Долутегравир+Ламивудин. Врачи всего мира отнеслись к этому нововведению по-разному. В России разбились на два лагеря: “консерваторы” и “дерзкие в тренде”. Можно догадаться, в какой группе какой именно тактики придерживались специалисты.
Результаты этих и последующих исследований (TANGO, SALSA) показали, что двойной режим терапии DTG+3TC работает не хуже трехкомпонентного, хорошо переносится и даже после нескольких лет приема сохраняет свою эффективность. В настоящее время накоплено достаточно информации для того, чтобы смело утверждать - двойной режим Долутегравир+Ламивудин действительно эффективен и безопасен. Кстати, двойного режима Долутегравир+Эмтрицитабин это также касается, потому что в том же 2019 году Ламивудин полностью приравняли к Эмтрицитабину, они взаимозаменяемы.
Так что же тут такого, если пациент, принимающий трехкомпонентную схему (напр. Долутегравир + Ламивудин + Тенофовира дизопроксил фумарат) возьмет и самостоятельно отменит Тенофовир? Ведь двойной режим эффективный, в схеме станет на 1 таблетку меньше, а это упрощает режим и опосредованно повышает приверженность пациента!
И отвечая на этот вопрос, придется разобраться с ограничениями, которые накладывает на нас прием двухкомпонентного режима Долутегравир+ Ламивудин.
Если мы говорим о наивных пациентах, которые еще ни разу не принимали АРТ, то им может быть назначен двойной режим только при соблюдении следующих условий:
- вирусная нагрузка менее 500000 коп/мл
- нет вирусного гепатита В
- проведен тест на резистентность, результаты которого показывают, что нет мутации вируса к Ламивудину и Эмтрицитабину М184V
Почему такие условия?
- При вирусной нагрузке свыше 500000 коп/мл ее снижение может происходить дольше, а значит есть риск, что мутация к Ламивудину появится уже в процессе лечения и тогда через какое-то время схема перестанет быть эффективной. В составе трехкомпонентного режима даже изначальное наличие этой же самой мутации М184V не влияет на эффективность терапии, потому что хотя и снижается чувствительность вируса к Ламивудину, но в то же время повышается чувствительность к Теофовиру (!) и снижается способность вируса быстро размножаться, (это называется снижение фитнеса вируса).
- Про гепатит В. Ламивудин и Тенофовир обладают противовирусной активностью не только против ВИЧ, но и против вируса гепатита В. Правда Ламивудин такой слабый препарат, что к нему очень быстро и часто формируется устойчивость у вируса гепатита В - именно поэтому лечить пациента только Ламивудином в составе схемы АРТ неправильно. Необходимо использовать сильные препараты для подавления репликации вируса гепатита В - одним из них является Тенофовир, его можно давать даже если у вируса гепатита В уже есть мутация к Ламивудину.
Если же говорить про людей, которые давно принимают терапию и в настоящее время продолжают прием по режиму Долутегравир + Ламивудин + Тенофовир и думают о возможной отмене Тенофовира, мой самый первый совет - обратитесь к врачу! Не принимайте поспешных решений, даже если “те ребята просто отменили Тенофовир и все ОК”.
Врач поможет вам проанализировать историю приема терапии, оценить эффективность принимаемого режима, правильно дообследовать для исключения вирусного гепатита В и дать все необходимые рекомендации для того, чтобы обезопасить переход на двухкомпонентный режим, исключить потенциальные риски и обеспечить максимальную эффективность этого шага.
1) Тест на резистентность.
Если перед началом терапии или перед заменой терапии при неэффективности предыдущей схемы проводился тест на резистентность ВИЧ к препаратам АРТ, там нет мутаций устойчивости, особенно к Ламивудину/Эмтрицитабину и к Долутегравиру, конечно же, - это значит, что потенциально пациент может принимать двойной режим DTG+3TC/FTC.
Результаты исследований противоречивы. Некоторые показывают, что наличие мутации к Ламивудину может влиять на эффективность двойного режима и увеличить риск отскока вирусной нагрузки, особенно если нагрузка недолго была подавлена. Другие показывают, что значимого влияния на эффективность терапии мутация не несет.
Есть и такие исследования, которые показывают, через какое время приема терапии и подавленной вирусной нагрузки мутация к Ламивудину может исчезнуть. Пока французы показали, что она может храниться в резервуарах ВИЧ 12 лет.
Поэтому, если нет результатов теста на резистентность, смотри пункт 2).
2) История приема АРТ очень важна.
Длительно подавленная вирусная нагрузка, высокая приверженность пациента к лечению, эффективность предыдущих схем АРТ, (особенно с неНИОТ в составе), могут быть решающими факторами в решении вопроса об упрощении схемы и отмене Тенофовира.
Если у пациента наблюдались вирусологические неудачи, тест на резистентность не выполнялся, схемы менялись часто и интуитивно, то я бы не рекомендовала рисковать и отменять Тенофовир, (только если он не вызывает выраженных нежелательных явлений, но здесь подход может быть совершенно другим).
3) Исключение вирусного гепатита В с учетом рисков и сроков, вакцинация против вирусного гепатита В также необходимы для отмены Тенофовира. Иногда может понадобиться больше времени для подтверждения отсутствия гепатита В - это зависит от давности потенциальных рисков инфицирования для каждого конкретного пациента.
Вакцинация же тремя дозами обеспечивает иммунную защиту от вируса гепатита В на 25 лет и дольше!
Если пациент инфицирован вирусом гепатита B и при этом получает тенофовир как часть АРТ, его исключение из схемы может привести к реактивации вируса. Это означает, что после отмены тенофовира вирус снова начнет активно размножаться, что может вызвать обострение гепатита B и нарушение функции печени.
4) Репродуктивные планы. Если женщина планирует или не исключает беременность, то она должна знать о том, что при приеме двойного режима DTG+3TC/FTC во время беременности может потребоваться более частый мониторинг эффективности терапии, (измерение вирусной нагрузки каждые 4-8 недель, в то время как на трехкомпонентном режиме плановое обследование проводится каждый триместр). Это связано с тем, что во втором и третьих триместрах повышается метаболизм и ускоряется выведение компонентов АРТ, и за счет этого уровень препарата в крови может не достигать оптимального, а следовательно режим может быть неэффективен.
Зачастую, пациенту сложно взвесить все “за” и “против”, сложно оценить всю картину в целом. Сейчас отмена Тенофовира - что-то вроде модной тенденции, после чуть более 20 лет применения Тенофовира в рамках терапии ВИЧ-инфекции сегодня он как никогда “страшен”. Пациенты обеспокоены связанными с ним нежелательными явлениями, (основные - снижение минеральной плотности костей, снижение функции почек), и стараются отменить его всеми правдами и неправдами. Здесь важно понимать, что Тенофовир достаточно безопасный препарат, особенно в комбинации с современными ингибиторами интегразы, такими как Долутегравир. Например, в комбинации с Долутегравиром влияние Тенофовира на плотность костей статистически незначимо, здесь большее влияние оказывает непосредственно сам вирус иммунодефицита человека. Что касается функции почек, то она оценивается на каждом визите к врачу-инфекционисту и в зависимости от динамики показателя рСКФ, (скорость клубочковой фильтрации), Тенофовир может быть отменен или заменен на безопасный с точки зрения влияния на почки препарат.
Таким образом, нежелательные эффекты, ассоциированные с приемом Тенофовира, очень хорошо изучены и поддаются контролю. Это значит только одно - подход к своему собственному здоровью должен быть адекватным, минимум ипохондрии, максимум логики. Если вы боитесь нежелательных эффектов, связанных с приемом Тенофовира, необходимо обсудить это с лечащим врачом, - возможно ваши опасения не имеют под собой почвы, или наоборот. Продвинутые пациенты - это круто, но еще круче, когда они заодно и “на одной волне” со своими врачами.
С заботой о вас, врач-инфекционист Университетской клиники инфекционных заболеваний H-Clinic Анастасия Душенок.
