По данным аналитиков компании Mains Lab, которые проверили около 80% счетов по договорам добровольного медицинского страхования (ДМС), частота случаев завышения итоговых сумм выросла на 30% по сравнению с прошлым годом. «Ямал-Медиа» выяснил, какие услуги чаще всего оказывают только на бумаге, как отслеживают нарушения и что делать пациентам.
Как завышают счета пациентов по полисам ДМС
В первой половине 2024 года российские медучреждения завысили счета по договорам ДМС на общую сумму в 300 миллионов рублей. Такие данные предоставили «Известиям» в компании Mains Lab, специализирующейся на IT-решениях для страхового сектора. Аналитики проанализировали 80% всех счетов на рынке добровольного медицинского страхования.
«Увеличение числа таких случаев может быть связано с более тщательной проверкой счетов: страховые компании начали анализировать больше документов, внедрять предварительную проверку и автоматизированные инструменты», — пояснили в Mains Lab.
Фото: insta_photos/Shutterstock/Fotodom
Наталья Челухина, профессор кафедры мировых финансовых рынков и финтеха РЭУ им. Г. В. Плеханова перечислила в беседе с «Ямал-Медиа» самые распространенные методы завышения счетов по ДМС.
- Включение в счет медицинских услуг, которые фактически не были оказаны пациенту.
- Фальсифицированные записи в медицинских картах.
- Навязывание услуг, которые не являются необходимыми, например, для установления диагноза.
- Дублирование определенных медицинских услуг (например, записи о повторном визите пациента к врачу-специалисту в процессе лечения).
- Выбор более дорогостоящей методики лечения при наличии альтернатив, в том числе бюджетных.
Что обнаружили страховые компании
Факт завышения счетов подтвердили и ведущие страховые компании.
«В абсолютных числах это десятки тысяч услуг, что составляет примерно 1,5% от всех счетов», — рассказала изданию вице-президент и директор департамента медицинского страхования «РЕСО-Гарантия» Ольга Суворова.
Фото: fizkes/Shutterstock/Fotodom
По оценкам экспертов «Росгосстраха», 2–5% от общей суммы счетов медицинских учреждений являются частично или полностью необоснованными.
В портфеле компании «Ренессанс Страхование» выявлены единичные случаи мошенничества, когда счета выставлялись на застрахованных, не получивших медицинские услуги. «Но количество таких случаев возросло по сравнению с прошлым годом, — отметила управляющий директор по ДМС Юлия Галаничева. — Однако чаще встречаются случаи гипердиагностики, когда назначают анализы на всякий случай».
Ранее нарушения чаще всего выявлялись при оказании стоматологических услуг, но сейчас такие случаи стали редкостью, рассказала начальник управления медицинской экспертизы ПАО СК «Росгосстрах» Татьяна Демьяненко. По ее словам, сейчас также чаще встречаются случаи завышения объема обследований в поликлиниках.
Как в страховых компаниях контролируют счета
Как правило, медицинские эксперты страховых компаний проверяют записи в медицинских картах, сопоставляют поставленные пациентам диагнозы и назначенные им медицинские услуги. Это могут быть консультации специалистов, анализы, проведенные медицинские манипуляции. По факту назначения услуги в картах могут не соответствовать поставленному диагнозу — так выявляют приписки, рассказала Наталья Челухина. По согласованию с медучреждением и пациентами страховые используют и другие методы проверки:
- предварительное согласование отдельных назначений, в частности, дорогостоящих, а также относящихся к области профилактики здоровья;
- анализ состояния здоровья застрахованного в динамике;
- использование искусственного интеллекта для мониторинга медицинских счетов.
С 2020 года в «Росгосстрахе» используется автоматизированная система проверки счетов, подтвердила Татьяна Демьяненко.
«Системы с искусственным интеллектом и алгоритмы, основанные на нормативных документах Минздрава, обрабатывают счета из более чем 10 тысяч медицинских учреждений, оказывающих поликлиническую, стоматологическую и стационарную помощь нашим застрахованным», — рассказала начальник управления медицинской экспертизы ПАО СК «Росгосстрах».
Фото: Shahril KHMD/Shutterstock/Fotodom
За первый год использования этой технологии было возвращено около 30 миллионов рублей, выплаченных за необоснованные услуги. В некоторых случаях это были технические ошибки при формировании счета, добавила она.
«Обычно клиники также проводят у себя проверку счетов, корректировку прейскурантов и обучение врачей правилам оказания услуг по договорам ДМС», — заверила Татьяна Демьяненко.
В других компаниях также используют многоуровневые системы проверки. По словам Алисы Безлюдовой из компании «АльфаСтрахование», страховые компании тщательно относятся к подбору клиник-партнеров.
«Сначала используются автоматизированные системы, включая искусственный интеллект, для выявления проблемных счетов. Затем врач-эксперт проверяет эти счета для окончательной оценки и подтверждения необходимости назначенных процедур», — добавила управляющий директор по ДМС «Ренессанс Страхование» Юлия Галаничева.
Как действовать пациентам с полисами ДМС
Если счет за оказанные медицинские услуги напрямую выставляется страховой компании, пациенты не видят их содержания и не могут повлиять на их корректность. В этом случае права пациентов защищают страховщики. Но если условия договора предполагают, что медицинские услуги пациент оплачивает самостоятельно, а затем обращается к страховщику за компенсацией, ситуация усложняется, подчеркнула Наталья Челухина.
«Пациенту без медицинского образования сложно оценить необходимость тех или иных манипуляций, целесообразность консультаций, обоснованность выбора конкретной методики лечения при наличии альтернатив. Однако спорные случаи могут решаться либо в досудебном (если данный аспект зафиксирован в правилах ДМС), либо уже в судебном порядке».Наталья Челухинапрофессор кафедры мировых финансовых рынков и финтеха РЭУ им. Г. В. Плеханова
Фото: fizkes/Shutterstock/Fotodom
В то же время обман в медицинских услугах может быть квалифицирован как мошенничество, отметила глава юридического центра «Новикова & Партнеры» Ольга Новикова в беседе с «Известиями». Она также указала, что в некоторых медицинских учреждениях существует план продаж для врачей, что иногда приводит к недобросовестным действиям.
Юрист порекомендовала внимательно изучать договор и перечень услуг, чтобы исключить ненужные. «ДМС — это добровольная услуга, от которой можно отказаться, если условия вас не устраивают», — напомнила Новикова. В случае нарушения условий договора следует подать письменную претензию в страховую компанию, а также в Роспотребнадзор и Всероссийский союз страховщиков.
«Если вам выставили счета за неоказанные услуги, необходимо обратиться в полицию и прокуратуру с заявлением и подтверждающими документами», — добавила юрист.
Ранее онколог Черемушкин опроверг миф об опасности маммографии для женского здоровья.
Самые важные и оперативные новости — в нашем телеграм-канале «Ямал-Медиа».