Вопрос о тампонном (дренажном) или бестампонном лечении ран, в частности брюшной полости, в последнее десятилетие привлекает все больше внимание исследователей. В периодической печати, на наших хирургич. съездах и на заграничных конгрессах этому вопросу уделяется много внимания; но до последнего времени вопрос о дренаже и глухом шве брюшной полости остается спорным и неясным. Еще в 1910 году Роттер указывал, что свободную брюшную полость дренировать не следует, так как отграничение ее наступает уже через 12 часов. Однако и до настоящего времени, по-видимому, не многие хирурги применяют глухой шов брюшной полости при гнойных воспалительных процессах брюшины. На 50-ом конгрессе германских хирургов, в Берлине (8/IV-1926 г.) проф. Киршнер, в своем программном докладе «Лечение общего гнойного воспаления брюшины», указал, что им было опрошено 33 наиболее крупных хирургич. учреждения, наблюдавших 10.000 гнойных перитонитов. Из опрошенных хирургов 21 продолжают дренировать брюшную полость, 6 авторов занимают среднее положение и только 6 хирургов высказались за первичное закрытие брюшной полости при гнойных процессах в ней. В своей сводной статистике, на основании вышеуказанных 10.000 случаев и тщательно разобранных 626-ти случаев гнойных перитонитов, наблюдвшихся в Кенигсбергской клинике, Киршнер указывает, что при дренажном лечении брюшной полости, смертность равняется 53,70%, а при глухом шве она равна 62,5%. До последнего времени вопрос о дренаже и глухом шве брюшной полости решался, главным образом, на основании клинических наблюдений, и мы не смогли найти в доступной нам литературе более полных указаний о реакции тканей и органов брюшной полости на введенный в нее тампон или дренаж. Последнее обстоятельство побудило нас проверить клинич. наблюдения на эксперименте. По независящим от нас обстоятельствам мы не смогли пока полностью осуществить намеченной задачи и в качестве предварительного сообщения хотим поделиться полученными нами результатами.
Согласно клиническим и патолого-анатомическим данным, введенный в брюшную полость дренаж или тампон, нужно рассматривать как внедренное в нее инородное тело. Какого бы вида дренаж мы не вводили в брюшную полость и какой бы метод дренирования не применили, брюшина всегда будет реагировать на него, как на инородное тело. В зависимости от места, куда поставлен дренаж, а также от вида и употребленного метода дренирования, от состояния брюшины или всего организма, реакция на дренаж в брюшной полости может быть различной. При известных условиях эта реакция может оказаться вредным моментом для борьбы с инфекцией в брюшной полости и значительно ухудшить имеющийся здесь процесс. С другой стороны у каждого из нас найдутся случаи, когда выздоровление больного можно поставить в непосредственную связь с примененным методом дренажного лечения брюшной полости. Чтобы решить вопрос о тампонном или бестампонном (с дренажем или без дренажа) лечении брюшной полости, необходимо более точно выяснить полезные и вредные моменты реакции брюшины на тампон (на дренаж) и полученные данные учитывать в каждом отдельном случае. Пытаясь разрешить намеченную задачу, нами было поставлено 32 опыта на 16-ти кроликах и 2-х собаках.
В первой серии своих опытов (на трех кроликах и двух собаках) мы стремились проследить морфологию процесса, происходящего вокруг тампона, введенного в брюшную полость. Для этого в различные места брюшной полости вводились марлевые и ватные тампоны. Через определенный промежуток времени (через 1, 2, 4, 8 и т. д. суток) тампон весьма осторожно извлекался вместе с припаявшимися к нему органами, которые исследовались макро и микроскопически). Для микроскопических исследований объекты брались сейчас же после смерти животного, фиксировались в спиртформалине или в жидкости «Susa». Срезы делались с парафиновых препаратов. Окраска гематоксилин, эозин, v. Gieson. Наши наблюдения требуют дальнейшей разработки. Сообщаемые нами предварительные данные в общем сходны с известными правилами реакции брюшины на инородное тело.
Вслед за введением тампона в брюшную полость, между тампоном и брюшиной образуется серозно-фибринозный выпот, который пропитывает тампон. К концу первых суток под микроскопом хорошо виден процесс организации этого выпота. Последний организуется на поверхности прилежащих к тампону органов, в промежутке между ними и на поверхности самого тампона. Теперь тампон плотно спаян с прилежащими к нему органами. Прилежащая к тампону серозная оболочка теряет свой эпителиальный покров, покрывается грануляционной тканью, в дальнейшем она превращается в толстый слой плотной фиброзной ткани. Окружающая тампон грануляционная ткань проникает в его поры и щели (см. рис. № 1), содержит большое количество нейтрофилов и лимфоидных элементов. Здесь встречаются в значительном количестве эозинофилы. Из тканевых элементов можно отметить встречающиеся здесь в большом количестве красивые, типичные формы фибробластов, особенно, если тампон обрастает сальником, и многоядерные гигантские клетки. В более глубоких слоях тампона (при асептическом его вживании) имеется большое количество фибрина, в различной стадии распада. Элементы белой крови сосредоточиваются в периферич. слоях тампона, а глубже виден их распад и детрит. При асептических процессах деструктивные явления в прилегающей к тампону кишечной стенке обычно распространяются не дальше поперечного мышечного слоя ее (рис. 1). В некоторых случаях остается нетронутым совершенно и наружный продольный мышечный слой кишечной стенки. В отдельных участках кишечной стенки встречаются небольшие гнездные мелкоклеточные инфильтраты.
Рис. 1. Стенка тонкой кишки и припаявшийся к ней марлевый тампон (опыт № 2, собака № 2. Опыт протекал без нагноения, препарат взят на пятый день после операции. Leitz. ok. 2. ob. 3.
а-нити марлевого тампона.
6-толстый слой фиброзной ткани, проникающий в щели тампона и плотно связывающий его со стенкою кишки.
г-гигантские клетки.
д-слизистая оболоч. кишки.
е-поперечные и продольные мышечные слои кишечной стенки, в которых местами видна мелкоклеточная инфильтрация.
В грануляционной ткани, окружающей тампон, можно различить обычные ее три слоя и в первые дни поверхностный слой ее скрыт в порах и щелях тампона. В дальнейшем грануляционная ткань претерпевает обычные свои превращения. Поверхностный слой ее умирает и отторгается. Вместе с ним отторгается припаянный к органам тампон и он теперь свободно выделяется из своего вместилища. При гнойных процессах отмирание и отторжение грануляционной ткани происходит значительно быстрее, чем при асептических процессах, и в этих случаях тампон быстрее отторгается и выделяется из своего вместилища. В некоторых случаях, при асептических процессах, тампон долгое время остается плотно спаянным с окружающими тканями. Удалить такой тампон бывает трудно и органам, спаянным с тампоном, наносится при этом большая травма. Макроскопически видно, что окружающие тампон и прилежащие друг к другу органы плотно между собою спаиваются. В промежутках между органами, например, между петлями кишок, часто наблюдаются свободные участки тампона, укрытые вновь образованной сосудистой тканью. По-видимому это фибринозный выпот, организующийся соединительно тканными элементами соседних органов. Таким образом, формируется тампонное вместилище и тампон изолируется от остальной брюшной полости. Как мы говорили, тампонное вместилище выстлано внутри грануляционной тканью, которая плотно охватывает тампон, внедряясь в его щели и поры (рис. 1). Чтобы извлечь такой тампон, необходимо применить некоторое усилие. При этом срывается поверхностный слой грануляционной ткани и поверхность припаявшихся к тампону брюшных органов в значительной мере травматизируется. Как мы указали, некоторые участки тампона остаются прикрытыми организующимся фибрином. Эти участки при удалении тампона могут быть оторваны и отграниченный участок брюшины заново может широко сообщаться с остальной брюшной полостью. Наиболее прочное и совершенное тампонное вместилище формируется в тех случаях, когда тампон охватывается со всех сторон сальником. Арнд, Беннеккен и др. указывают, что достаточно одного венозного застоя в кишечной стенке, чтобы она стала проходимой для бактерий. Мультановский экспериментально доказал, что достаточно на 5-6 часов прекратить движение кишечника, чтобы стенки последнего стали проходимы для кишечной флоры. В припаявшихся к тампону участках кишечника движения должны быть замедленны или вовсе отсутствовать. В стенке указанного участка кишечника имеются реактивные явления. Смена тампона сопровождается травмой прилежащих органов. Следовательно, здесь создается достаточно условий, чтобы стенка кишечника стала проходимой для бактерий. Однако в тампоне и окружающих его тканях, при асептич. процессах, мы бактерий не находили, хотя в некоторых случаях был применен сложный метод окраски бактерий серебром по Зазыбину). Повидимому быстро организующийся между киш. стенкой и тампоном плотный, фиброзный слой ткани служит хорошей защитой от проникновения бактерий из кишечника в тампон и прилежащие к нему ткани. Из приведенных данных видно, что морфологич. изменения в брюшной полости, под влиянием тампона отграничивают определенный район брюшной полости, с другой стороны в киш. стенке имеются реактивные явления и при известных условиях киш. стенка все же может стать проходимой для бактерий.
Полная статья на официальном портале: