Американская коллегия гастроэнтерологов (ACG) выпустила новое клиническое руководство по лечению инфекции, вызванной хеликобактером. В нем лечением первой линии однозначно указана квадротерапия с препаратами висмута. Документ опубликован в American Journal of Gastroenterology.
Бактерия Helicobacter pylori представляет собой широко распространенный в мире патогенный микроорганизм. Проникая в желудок человека, она вызывает хроническую инфекцию, которая может приводить к диспепсии, язвенной болезни и раку желудка. В силу этого при появлении характерных симптомов назначают анализ на этот микроорганизм и, если он положительный, назначают терапию, которая включает его эрадикацию.
Обычно при впервые выявленной инфекции начинают с тройной терапии, которая включает ингибитор протонной помпы (ИПП) для снижения кислотности желудочного сока, а также антибиотики амоксициллин и кларитромицин на протяжении 14 дней. При распространенности устойчивости к кларитромицину в регионе более 15 процентов назначают квадротерапию, в которую входят препарат висмута, ИПП и два антибактериальных препарата в течение 10–14 дней. Такие рекомендации содержатся в европейском руководстве 2022 года (российское в основных положениях близко к нему) и американском 2017 года, хотя уже в них отмечается, что эффективность тройной терапии может быть неудовлетворительной.
В новом американском руководстве, разработанном Уильямом Чеем (William Chey) из Мичиганского университета с коллегами, у всех пациентов, не лечившихся ранее и не имеющих противопоказаний, эмпирически рекомендуется сразу проводить оптимизированную квадротерапию, включающую субцитрат или субсалицилат висмута, ИПП, антибиотики тетрациклин и метронидазол. Альтернатива ИПП в виде блокаторов гистаминовых H2-рецепторов из текущих рекомендаций исключена.
В качестве второй линии в руководстве выступает тройная терапия ИПП, рифабутином и амоксициллином; третьей — двойная терапия калий-конкурентным блокатором секреции соляной кислоты вонопразаном и амоксициллином или тройная терапия вонопразаном, амоксициллином и кларитромицином (последние три сочетания имеются в форме фиксированных комбинаций). Все перечисленные схемы терапии необходимо назначать на протяжении 14 дней. Применять схемы, включающие кларитромицин или левофлоксацин, без подтверждения чувствительности к ним возбудителя не рекомендуется.
У пациентов, которые ранее получали антихеликобактерную терапию, рекомендована замена схемы с возможным увеличением дозировок препаратов, двойная терапия им не показана. При непереносимости каких-либо антибактериальных препаратов предусмотрены их замены на альтернативные — всего в рекомендациях описаны 12 возможных схем терапии. Если пациенту проводили анализ на антибиотикочувствительность возбудителя, возможна коррекция терапии с учетом его результатов. Дополнительное назначение пробиотиков признано не имеющим достаточно доказательных обоснований.
ИПП включены во все схемы эрадикации хеликобактера и часто применяются при лечении заболеваний, вызванных повышенной кислотностью желудочного сока или его рефлюксом. Тем не менее долго их принимать опасно — как неоднократно показывали исследования, кумулятивная продолжительность их использования в течение жизни связана с дозозависимым повышением риска деменции и некоторых других заболеваний. Механизм этого предположительно обусловлен ингибированием протонного насоса лизосом, которое приводит к уcкоренному старению эндотелия сосудов.