К нам обратился молодой человек 34 лет, с сахарным диабетом 1 типа, в анамнезе ампутация одной конечности на уровне голени (ходит на протезе), пришел с проблемами на другой стопе. На единственной стопе - остаток первого пальца с черными краями и торчащей костью, отделяемое из раны. Приехал из своей родной страны специально на лечение в Россию, в Москву.
Ссылка на изображения ран (осторожно, изображения могут быть неприятны некоторым читателям).
До того, как мы встретились, пациент уже лечился и был оперирован в 2-х специализированных центрах в Москве: около 4 месяцев назад на единственной конечности по поводу синдрома диабетической стопы было сделано эндоваскулярное вмешательство – баллонная ангиопластика и стентирование поверхностной бедренной артерии, ангиопластика артерий голени. Кровоток был восстановлен на стопу по, казалось бы, правильной артерии (в теории) – передней большеберцовой, которая как раз при нормальной анатомии идет к 1 пальце на стопе.
Но, после проведения резекции пальца рана не заживает и прогрессивно ухудшается. Появляются вторичные некрозы, рана разваливается, уровень чрескожного напряжения кислорода на тыле стопы - 9 мм рт ст. (прогностический показатель того, что рана не заживет даже при соблюдении всех условий - правильно проводимом местном лечении и устранении инфекционного процесса).
При ангиографии и одномоментном повторном вмешательстве на артериях нижней конечности обнаружились интересные вещи - вариант развития артерий стопы, который не позволял ране заживать при очень выраженной микроангиопатии, которая характерна именно для пациентов с сахарным диабетом 1 типа.
Особенности варианта развития артерий у этого пациента следующие. Во-первых, "стандартная" целевая артерия – передняя большеберцовая, имеет рассыпной тип кровоснабжения и не является ведущей при кровоснабжении стопы. Во-вторых, другая "стандартная" - латеральная подошвенная артерия (если мы говорим о кровоснабжении зоны поражения через артериальную дугу стопы) также не является ведущей в кровоснабжении 1 пальца на стопе - к этой зоне подходит выраженная медиальная подошвенная артерия, в устье которой определятся критическое сужение.
Итого, разбираясь с индивидуальной анатомией пациента, получаем – зона поражения на стопе по результату нескольких операций практически не кровоснабжается, то есть не получает питания.
Коллатеральное кровоснабжение на стопе при диабете 1 типа страдает в большей степени, и, конечно же, такая рана не заживает. Кроме того, времени прошло достаточно много уже, и за 4 месяца восстановленные при первом (неэффективном) вмешательстве артерии начали закономерно закрываться - были уже повторные критические сужения подколенной артерии, всех ранее восстановленных артерий голени.
После разбора с такой интересной анатомией выполнили вмешательство – баллонную ангиопластику всех поражений. И только после этого рана, несмотря на поражение костей (остеомиелит), начала заживать. Пациенту провели повторную хирургическую обработку - вторичные некрозы уже не образовывалось, напряжение кислорода на стопе стало 37 мм рт. ст., что с большой долей вероятности говорило о том, что рана имеет перспективу заживления.
Ссылка на исходные изображения ран и результат (осторожно, изображения могут быть неприятны некоторым читателям).
Часто у коллег возникают вопросы на эту тему – работает или не работает ангиосомальная концепция? Такие примеры говорят нам о необходимости следования даже не «концепции», но необходимости индивидуального глубокого анализа каждого случая с учетом вариантной анатомии на стопе, для достижения хорошего эффекта лечения. Такой анализ требует времени, знаний и дополнительных ресурсов, и часто невозможен в текучке повседневной работы обычных больниц.
Наша практика говорит о крайне важности восстановления кровотока к целевой зоны на стопе, особенно у пациентов на диализе и с сахарным диабетом 1 типа, а также у лиц с тяжелой сопутствующей патологией, усложняющей лечение раны (отеки, инфекция и т.д.).
КИНК.РФ – команда врачей-специалистов по всей России, ориентированная на предотвращение ампутаций нижних конечностей с максимальной эффективностью.