Есть в организме человека структуры, наличие которых, в обывательском представлении, доставляет больше неприятностей, чем ощутимой пользы. Ряд из таких образований принято легкомысленно обозначать как рудименты – например, аппендикс (хотя мы-то с вами знаем, что это далеко не так), а часть – как досадное недоразумение. Одним из таких «бедных родственников» человеческого организма является желчный пузырь.
Для затравки немного этимологии. В русском языке обычно слово «желчный» произносят с ударной буквой «Е», а меж тем, правильным произнесением этого слова является употребление буквы «Ё» - «жЁлчный». Дело в том, что русское название происходит от наименования цвета – «жёлтый», поскольку при разделывании туш животных и птиц, мясники обнаруживали в просвете этого органа свежую желчь (которая, кстати, верно называть жёлчь), окрашенную в золотисто-жёлтый цвет. Среди врачей, особенно хирургов и терапевтов старой школы, особым «понтом» считается говорить именно так – «жёлчный пузырь и жёлчь» («ляпарсокопия» – туда же).
Многим из нас этот орган начинает досаждать уже в детстве, а уж до старости с ним доживают и вовсе не многие. Но о проблемах, которые этот орган доставляет владельцу, мы поговорим как-нибудь в другой раз, а сейчас познакомимся непосредственно с ним самим.
Но несмотря на такое негативное отношение, желчный пузырь является одним из отличительных признаков позвоночных животных. Первые структуры, подобные ему, появляются уже у круглоротых и дальше следует его развитие, которое достигает максимума у млекопитающих и птиц. Тут, однако, следует оговориться, что в некоторых классах млекопитающих и птиц желчный пузырь отсутствует, но это вторичная утрата, поскольку признаки его закладки в эмбриональном периоде можно обнаружить у всех без исключения позвоночных.
Да и закладка эта происходит довольно рано. У человека уже на четвёртой неделе внутриутробного развития появляется т.н. печёночный дивертикул – выпячивание стенки той части средней кишки, которой суждено стать двенадцатиперстной. Это выпячивание постепенно образует две ветви – одна из них будет постепенно врастать в ткань среднего зародышевого листка – мезодерму – и превратится во внутрипечёночные желчные протоки (в свою очередь, ткань мезодермы станет паренхимой – функциональной тканью печени). А второе так и останется слепозаканчиающейся трубчатой структурой, которая постепенно будет расширятся в концевом отделе, и, в конце концов, превратится в желчный пузырь.
Так или иначе, но тесную связь с печенью, желчный пузырь сохранит. В большинстве случаев, этот орган останется «лежать» на нижней поверхности печени, в специальном углублении – вырезке желчного пузыря (Рис. 1). Таким образом брюшина, покрывающая печень, покрывает и желчный пузырь, так что ею окутана примерно половина этого органа, т.е. он расположен мезоперитонеально, однако в редких случаях желчный пузырь может покидать родное ложе, и полностью окутываться брюшиной, и, даже, образовывать собственную брыжейку. Но о вариантах строения этого органа мы поговорим в конце, а сейчас вернёмся к «средней температуре по больнице» - той анатомической норме, которую описывают в учебниках нормальной анатомии.
Кроме печени, наш герой плотно соприкасается с малой кривизной желудка, двенадцатиперстной и поперечной ободочной кишками (Рис. 2). О скелетотопии желчного пузыря как правило не упоминают, поскольку большинство костных ориентиров расположены довольно далеко от этого органа. Впрочем, с приходом и распространением в медицине рентгенологических исследований, появилась возможность увидеть, что этот орган располагается между XII грудным и V поясничным позвонком (Рис. 3). На переднюю брюшную стенку желчный пузырь проецируется в области на пересечении правого края прямой мышцы живота и правой рёберной дуги в т.н. точке Кера (Рис. 4).
Внешне – это мешотчатый орган грушевидной формы, размеры которого довольно сильно разняться от человека к человеку (Рис. 5 - 6). Так считается, что нормальными являются размеры в диапазоне от 7 до 14 см длины. Объем желчного пузыря, в большинстве случаев, составляет не более 70 см3, но исследования на трупах позволили выяснить, что без вреда для себя этот орган может вместить до 200 мл жидкости, после чего происходит его разрыв, причём всегда в одном и том же месте - в т.н. точке или линии Тестю.
В строении органа обычно выделяют три части – дно – самая дистальная и широкая часть, тело – среднюю часть более или менее конической формы, и шейку – проксимальную узкую часть, от которой отходит пузырный проток (Рис. 7). В некоторых руководствах, особенно по УЗ-диагностике, можно встретить ещё одну часть – воронку – область перехода шейки в пузырный проток.
Стенка желчного пузыря состоит из четырёх слоёв (впрочем, ничего нового) – наружного соединительнотканного – серозного или адвентициального, среднего – гладкомышечного, соединительнотканной подслизистой основы и внутреннего – слизистого слоя. Но в своем строении, эти слои имеют отличия, которые выделяют их из остальной группы полых органов.
Так, у живого человека, желчный пузырь окрашен в нежно-розовый цвет, с некоторый голубоватым оттенком, но стоит ему (человеку или отдельно желчному пузырю оказаться на секционном столе), как он в кратчайшие сроки окрашивается в изумрудно-зелёный или болотно-зелёный цвет (зависит от степени свежести) (Рис. 8). Такая резкая перемена в окраске связана с тем, что после прекращения процессов кровоснабжения, желчные пигменты быстро проникают и окрашивают ткани, в результате нарушения трофических процессов, и, следовательно, барьерной функции слизистой. А благодаря тому, что все слои желчного пузыря содержат много рыхлой соединительной ткани, прокрашивание происходит на всю толщу органа.
Следующим слоем является мышечный, который представлен гладкими миоцитами, но тут тоже есть особенности – если в большинстве полых органов есть два слоя мышечных клеток – циркулярный и продольный, то в желчном пузыре волокна мышц идут относительно хаотично – среди них невозможно выделить какие-либо слои. При более тщательном исследовании, однако, становится заметно, что волокна идут спирально, перпендикулярно друг другу, а пространство между ними заполнено рыхлой соединительной тканью.
Подслизистая основа образована, ВНЕЗАПНО, рыхлой соединительной тканью, в толще которой залегают нервные волокна, соответствующие клеткам Догеля I и II типов.
Слизистая оболочка в своём строении тоже имеет некоторые особенности. Так, в ней отсутствует собственная мышечная пластинка, и слой эпителиальных клеток располагается на слаборазвитом слое гладкомышечной ткани.
Если посмотреть на слизистую оболочку невооружённым глазом, то на её поверхности можно увидеть большое количество хаотично расположенных складок. Эта картина, может заставить подумать, что слизистая оболочка желчного пузыря богата железами, но на самом деле это не так. Складки слизистой образованы углублениями покровного эпителия – дивертикулами или инвагинациями Рокитанского-Ашоффа, которые могут достигать даже мышечного слоя. Но по мере заполнения желчного пузыря эти складки почти полностью расправляются. Сладки слизистой служат для одной простой цели – увеличить площадь поверхности желчного пузыря, поскольку одной из основных функций этого органа является не продукция желчи, а её сгущение. За сутки у человека может образовываться от 600 до 1500 мл желчи, однако, объём желчного пузыря составляет не более 200 мл, да и постоянное поступление желчи в просвет кишечника не требуется. Желчь – это эмульгатор, который необходим для того, чтобы разбить большие жировые капли на много мелких, увеличить площадь их поверхности и сделать доступными для ферментов. Поэтому выделение желчи из пузыря происходит только после того, как в просвете кишечника оказалась пища богатая липидами. Таким образом, желчь, которая поступает из печени и накапливается в желчном пузыре, подвергается сгущению. Этим занимаются клетки слизистой – представленные однослойным каёмчатым призматическим эпителием, расположенным на складках внутреннего слоя (Рис. 9). Благодаря работе натриевых насосов, расположенных в мембранах этих клеток, ионы натрия «перекачиваются» из раствора, в результате чего в клетках создаётся их повышенная концентрация. По закону осмоса, вода из раствора двигается в сторону своей меньшей концентрации (т.е. вслед за натрием) и возвращается в кровеносное русло, а объём желчи снижается. Но есть у этого процесса и обратная сторона – после определённого снижения объёма, из желчи начинают выпадать в осадок другие растворённые в ней вещества, что может приводить к образованию конкрементов – камней (но об этом в другой раз).
Справедливости ради, всё же стоит отметить, что железы на слизистой желчного пузыря тоже есть – среди клеток призматического эпителия встречаются бокаловидные гранулоциты, которые выделяют слизистый секрет, защищающий слизистую от действия веществ, растворённых в желчи. Особенно много таких клеток в области шейки, где они образуют трубчатые железы, концевые отделы которых располагаются в собственной пластинке слизистой. Там же, в области шейки, складки слизистой становятся более упорядоченными, и принимают форму спирали. Нередко, однако, в области шейки можно обнаружить выступ стенки, который образует т.н. карман Гартмана. Постепенно шейка переходит в пузырный проток, слизистая оболочка которого формирует 5 – 12 полулунных складок, которые расправляются при прохождении желчи.
Не стоит, тем не менее, думать, что желчь постоянно «подтекает» небольшими порциями в полость двенадцатиперстной кишки. Для предотвращения этого существует несколько клапанов на разных уровнях желчевыводящих путей.
Так, первым препятствием на пути заброса желчи является сфинктер Люткенса, который располагается в области перехода шейки в пузырный проток. Он образован циркулярным пучком гладкомышечных волокон. Этот клапан выполняет сразу две функции. После приёма пищи он расслабляется, и позволяет желчи покинуть пузырь, а между приёмами пищи эта мышца работает как насос – «перекачивая» желчь из печёночного протока в пузырь.
После того как пузырный проток сливается с печёночным протоком образуется общий желчный проток. На проксимальном отрезке которого расположен следующий клапан – сфинктер Бойдена. Этот сфинктер расположен выше места слияния желчного протока и протока поджелудочной железы, и препятствует забросу панкреатического секрета в желчевыводящие пути.
И, наконец, в области впадения панкреатического и общего желчного протоков в двенадцатиперстную кишку расположен сфинктер Одди, который не допускает заброса содержимого двенадцатиперстной кишки в протоки. Само место соединения протоков обозначают как ампулу. Оба протока открываются в верхнемедиальной части стенки двенадцатиперстной кишки через т.н. фатеров сосок, и обеспечивают поступление ферментов и эмульгирующих агентов в просвет двенадцатиперстной кишки (Рис. 12 – в комментариях).
Но это то, как бывает в идеальном варианте, т.е. не бывает практически никогда. Во времена Золотого века анатомии, когда каждый врач и анатом проводил десятки, а то и сотни вскрытий лично, им под нож попадали, главным образом, покойники, а покойники и живой человек – это, как говорят в Одессе, две большие разницы. Дело в том, что после смерти мышцы расслабляются, и все органы приобретают более-менее одинаковое положение, если, конечно, они не фиксированы в результате какого-либо патологического процесса. Но когда в руки врачей попали инструментальные методы прижизненной визуализации, такие как рентгенологическое исследование, КТ, МРТ и УЗИ – стало понятно, что внутренний мир человека гораздо богаче, чем это представлялось раньше.
И не в последнюю очередь это коснулось желчного пузыря. Первое, что было установлено – размеры желчного пузыря у здоровых людей одного возраста и пола могут различаться почти в два раза. Но самым потрясающим стало то, что тот орган, который довольно плотно фиксирован к печени и покрыт одним с ней листком брюшины, отличается изменчивостью, уступающей, пожалуй, только аппендиксу. Желчный пузырь может иметь перегибы в теле, изгибаться в форме буквы «S» или подковы. Причём, все эти деформации могут быть как фиксированными, так и зависеть от положения тела пациента. Пузырный проток тоже не отставал в разнообразии форм и размеров (Рис. 13 – в комментариях). И всё бы ничего, но эти эволюции в пространстве нарушают отток желчи и приводят к появлению болезненных симптомов разной степени выраженности.
Впрочем, это совсем другая история.
Список использованной литературы:
1. Алмазов И.В., Султанов Л.С. Атлас по гистологии и эмбриологии. – М.: Медицина,1978
2. Андронеску А. Анатомия ребёнка – Бухарест: издательство «Мередиане», 1970
3. Быков В.Л. Частная гистология человека (краткий обзорный курс). 2-е изд. – СПб.: СОТИС, 1997
4. Гарстукова Л.Г., Кузнецов С.Л., Деревянко В.Г. Наглядная гистология. Общая и частная – М.: МИА, 2008
5. Данилов Р.К. Гистология, Эмбриология, Цитология. Учебник для студентов медицинских ВУЗов. – М.: МИА, 2006
6. Гистология. Под ред. Ю.И. Афанасьева, Н.А. Юриной. /издание 5-е, переработанное и дополненное/ - М.: Медицина, 1999
7. Гистология, цитология и эмбриология. Атлас. Под ред. О.В. Волковой, Ю.К, Елецкого – М.: Медицина, 1996
8. Йоганес В. Роен, Чихиро Йокочи, Элки Лютьен-Дреколл. Большой Атлас анатомии. Фотографическое описание человеческого тела – М.: Внешсигма, 1997
9. Кузнецов С.Л. Пугачёв М.К. Лекции по гистологии, цитологии и эмбриологии. – М.: МИА, 2004
10. Неттер Ф. Атлас анатомии человека / под ред. Н.О. Бартоша, Л.Л. Колесникова. – Пер. с англ. А.П. Киясова. – 4-е изд., испр. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007
11. М.Г. Привес, Н.К, Лысенков, В.И. Бушкович. Анатомия человека – СПб.: Гиппократ, 1999
12. М.Р. Сапин, Г.Л. Билич. Анатомия человека /3-е издание исправленное и дополненное/ Том II. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012
13. Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека в трёх томах. Том II. Учение о внутренностях и сосудах / изд. 2-е перераб. и доп. – М.: Медицина, 1963
14. Тонков В.Н. Учебник анатомии человека /издание 5-е, переработанное/. Том I – Л.: МЕДГИЗ, 1953
15. Тортора, Джерард. Анатомия. Физиология : Фундаментальные основы : [перевод с английского] / Джерард Тортора. Брайан Дерриксон. – 15-е издание. – М.: Эксмо, 2023
16. А. Хэм, Д. Кормак. Гистология /пер. с англ. Л.И. Вайсфельд, кбн В.А. Отрощенко. Под ред. дмн Ю.И. Афанасьева, дбн Ю.С. Ченцова/ - М.: МИР – 1983
17. Энтони Л. Мешер Гистология по Жункейре. Учебное пособие. Атлас. /пер. с англ. Под ред. проф. В.Л. Быкова/ - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022
Автор: Артемий Липилин