Учение о предраке впервые было выдвинуто Ортом еще в 1887 г. По Зильбербергу этот термин впервые ввел в литературу Гитчинсон, по Дамберг еще и Якобсон.
Вначале учение о предраке не встретило большого сочувствия у авторов и мало привилось в клинике, и только за последние 10-12 лет, в связи с работами по экспериментальному дегтярному раку, получило основательную базу и стало завоевывать все большее внимание не только клиницистов (хирургов, терапевтов, гинекологов, ларингологов, стоматологов и дерматологов), но и теоретиков. В 1927 г. на съезде немецких патологов вопрос о предраковых изменениях дискутировался весьма подробно.
Получить экспериментальный дегтярный рак на здоровой коже невозможно: сначала при смазывании каменноугольным дегтем наступает доброкачественное заболевание кожи, эпителий которой постепенно претерпевает ряд так наз. предраковых изменений, т. е. ряд фаз, которые при длительном раздражении обязательно переходят в рак. Предраковые экспериментальные заболевания кожи Дамберг делит на 4 группы: 1) дерматиты, 2) язвы, 3) папилломы и 4) кожный рог. Эта стадия предрака тянется 4-6 месяцев и, наконец, образуется рак. Можно получить экспериментальный рак и внутренних органов (напр. желудка, пищевода) путем кормления крыс черными тараканами, зараженными особым паразитом (глистой spiroptera neoplastica) при чем и в этих случаях слизистая оболочка подвергается ряду предраковых изменений: сначала наступает хроническое воспаление с явлениями гиперплязии, затем образуются папилломы и, наконец, появляется рак.
Тома описал предрак на коже у сома в виде папилломы, следовательно, и сравнительная патология учитывает это состояние.
Большую роль в развитии учения о предраке сыграла школа бр.Мэйо, которая внесла в это учение много интересных и ценных клинических данных (основное «рак никогда не развивался в здоровых тканях»).
Мой личный опыт 9-летней работы в специальном онкологическом институте ежедневно подтверждает роль предраковых заболеваний. В подавляющем числе случаев при тщательном расспросе больного удается установить предшествующее раку заболевание.
Итак, рак развивается нередко на почве невинных заболеваний эпителия кожи или слизистой оболочки или паренхимы органа, почему можно высказать следующее, основное положение современной онкологии, признаваемое почти всеми клиницистами: «рак очень часто развивается на подготовленной почве, которая и является предраковой», и изучение этой стадии развития опухоли может дать для клиники много ценных данных, как по вопросу о патогенезе рака, так в особенности о профилактике злокачественных опухолей (борьба с хроническими раздражениями).
В Америке уже в 1914 г. организовано о-во, которое главной целью своей деятельности считает вылавливание предраковых заболеваний и их лечение.
Пресаркома. Помимо предрака и изучение сарком, в особенности остеогенных, также дает право говорить о пресаркоматозных заболеваниях, к которым можно отнести следующие: болезнь Пэджета, болезнь Реклингаузена, болезнь Микулича и др. Проф. Петров говорит, что саркомы кожи возникают из мокнущих экзантем, которые являются «пресаркомным заболеванием». При сопоставлении раков и сарком получается впечатление, что саркомы несколько чаще, чем рак возникают без ясно видимых причин, как будто на здоровой до того ткани.
1. Этапы развития рака.
Ряд авторов считают необходимым разделить развитие рака на ряд этапов, так как нельзя рассматривать этот процесс только как процесс чисто морфологического порядка, ему предшествует ряд сложных функциональных и физико-химических изменений.
Проф. Петров вводит 2 этапа: первый этап - он называет потенциальной злокачественностью, второй - морфологически проявляющийся, актуальной злокачественностью.
Что действительно первая наступает раньше второй видно хотя бы на примере рака от лучей рентгена или рака от смазывания дегтем, так как спустя определенный период их воздействия, если и прекратить раздражение, рак все равно разовьется (физико-химическая анаплязия предшествует морфологической анаплязии).
Проф. Герцен считает, что патологическая анатомия «не может разрешить процесса происхождения рака», так как морфологические изменения являются вторичными и наступают после длительных первичных функциональных изменений, следовательно, вначале функциональная злокачественность, а потом уже морфологическое развитие опухоли.
Банг первичный этап развития рака называет биологической злокачественностью, она всегда предшествует морфологическим изменениям.
Деление развития рака на 2 этапа хотя и охватывает весь процесс, но в нем не учитываются клинические симптомы злокачественности, т.е. клиническая злокачественность. Постараюсь обосновать это двумя соображениями. Первое - если наступили морфологические злокачественные изменения эпителия, то это значит, что опухоль разовьется и клинически как, злокачественная. Нужно думать, что иногда рак подвергается и обратному развитию и клинически не проявляется. А такие факты действительно, встречаются, приведу здесь исключительно ценное наблюдение проф. Криницкого, подтверждающее высказанное соображение.
Автору прислали для исследования кусочки опухоли, иссеченные с малых губ у б-ной 20 лет. При первом микроскопическом исследовании оказалось «чрезвычайно резкое утолщение покровного эпителия, от которого в подлежащую ткань спускались длинные и толстые токи; кроме этого в последней были видны совершенно изолированно лежащие различной величины эпителиальные пласты. В эпителиальных тяжах и пластах частые фигуры деления клеток. Между тяжами и пластами резко выраженная мезодермальная реакция». Микроскопически был поставлен диагноз рака. При осмотре больной автор нашел около 10 «мелких плоскостных опухольных возвышений совершенно не похожих на рак и, усомнившись в микроскопическом диагнозе, направил препарат для консультации к более опытному патолого-анатому и получил такой же диагноз - рак. Через 2 недели все опухоли у больной исчезли.
Это наблюдение ясно указывает, что морфологически типичный рак, не имеющий еще клинических черт злокачественности, предшествует последней, и стадия биологической и морфологической злокачественности иногда подвергается и обратному развитию. Следовательно, обратное развитие морфологически несомненного рака не есть предположение, а неоспоримый факт.
Второе: если и наступили морфологические изменения эпителия, это не значит, что клинически они могут быть определены сейчас же, проходит некоторый, иногда длительный период даже в несколько лет, пока разовьются достаточно ясные клинические симптомы злокачественности, следовательно, морфологическая злокачественность всегда предшествует злокачественности клинической. Приведу следующий пример:
Б-й врач П., на коже волосистой части головы имеется опухоль размерами с горошину, данностью в несколько лет и не растущая. Я удалил опухоль, как доброкачественную, микроскопически оказалась типичная эндотелиома; следовательно микроскопически злокачественная опухоль остановилась в развитии, симптомы клинической злокачественности не развились (нет быстрого развития опухоли, прорастания соседних тканей, метастазов, кахексии), т. е. опухоль хоти и была злокачественной, но клинически оказалась «спокойной».
К таким спокойным ракам клинически не злокачественным нужно отнести большинство базальом кожи лица, которые иногда подвергаются и обратному развитию, но не редко, спустя иной раз 10-20 лет, становятся клинически злокачественными, прорастают в соседние ткани, разрушая их, и ведут больного к смерти (переход ulcus rodens в ulcus penetrans).
1. Периоды рака. Одновременно в целях удобства и возможности оценивать материал различных авторов было бы целесообразно весь этап клинической злокачественности разбить на 4 периода или стадии, что уже, и принято в отношении рака гр. железы и матки, я предлагаю такое деление распространить на раки и саркомы всех органов и тканей, тогда этапы развития рака можно сопоставить в следующую схему:
Схема № 1.
1. Потенциальная злокачественность (Петров), функциональная (Герцен), биологическая (Банг).
II. Морфологическая злокачественность.
III. Клиническая злокачественность (симптомы).
1-й период са localisatus,
2-й рак быстрого роста (ближайшие метастазы),
3-й ca infiltrativus (casus inoperabilis).
4-й ca dessiminatus (casus incurabilis).
Первый период - это стадия местного рака, когда поражен только эпителий органа.
Второй период - стадия метастазирования в ближайшие железы и прорастание тканей данного органа.
Третий период - стадия инфильтрации, распространение опухоли на соседние ткани.
Четвертый период - стадия дессиминации, т. е. отдаленные (не регионарные) метастазы, переход на другие важные органы.
2. Эволюция злокачественных опухолей. Французские авторы вноси в учение об опухолях понятие эволюции. Этот термин в отношении рака неправильный, так как при развитии злокачественной опухоли речь идет не об эволюции процесса, а, наоборот о регрессивных процессах, о большей незрелости опухоли, т. е. об изменениях эпителия в сторону большей его злокачественности. С этой точки зрения изменения эпителия начинаются в стадии предрака, затем опухоль переходит в типичный рак и в дальнейшем клеточные элементы все более изменяются (то медленно, то очень быстро), принимая черты более незрелой опухоли, и дают ближайшие и отдаленные метастазы. Микроскопически «раковая эволюция» (evolution cancereuse) или по другой терминологии transformation cancereuse характеризуется следующими особенностями: 1) потеря клетками специфических функций (напр. выделение слизи), 2) потеря сцепления, 3) большая независимость клеток, 3) диффузный рост, 4) инфильтрация (Дельбе).
С течением времени может наступить и переход одного типа опухоли в другой, напр. аденокарциномы в солидный рак и нередко в основном узле или в метастазах анаплязия выражена резче и опухоль становится менее зрелой (Абрикосов). Изменению опухоли в сторону большей ее злокачественности способствуют ряд след моментов: 1) травма ее, 2) биопсия, 3) нерадикальные операции, 4) нерациональное питание , 5) прием канцерогенных лекарств (мышьяк); 6) продолжающееся влияние канцеризирующих моментов профессии, 7) нередко канцеризирующее влияние лучистой терапии. Следовательно, клиницисты должны изучать не только стадию предрака, но и течение даже неоперабильных опухолей, где профилактика ряда канцеризирующих влияний может замедлить развитие опухоли и удлинить жизнь больного, особенно учитывая, правда, редкие случаи, когда развившаяся опухоль начинает дозревать и становиться менее злокачественной (напр., метаплазия полиморфной саркомы в фибро-саркому - Абрикосов).
Клиницист не должен забывать моментов, способствующих нарастанию злокачественных проявлений опухоли, и всегда их учитывать и направлять в сторону их профилактики; из этого учения вытекает возможность выявления степени злокачественности опухоли, хотя бы по микроскопическим препаратам (4 стадии кл. Мэйо, Корицкий) и отсюда возможность более точного прогноза.
Итак, современные ближайшие пути клиники рака должны быть направлены: 1) на изучение предраковых заболеваний, 2) на изучение изменений в опухоли по мере ее развития и как вытекающее из нее, 3) изучение периодов течения рака и 4) степени злокачественности опухоли.
II. Определение термина предрак.
Достаточно бесспорных определений, что такое предрак нет, потому что не все авторы включают в это понятие одну сущность. Шмидт даже указывает, что предрак трудно поддается точному определению.
Борст, Штернберг под именем предрака понимают такие заболевания, которые в дальнейшем обязательно переходят в рак, т. е. авторы ограничивают понятие предрак и заболевания, где возможность рака вероятна, но не обязательна, они не относят к предраку. Deelman считает, что предрак есть патологическое состояние клеток и тканей, которое с течением времени дает повод к злокачественному разрастанию или может дать таковой. Ряд французских авторов под предраком понимают доброкачественные заболевания, которые в дальнейшем «эволюционируют» и трансформируются в злокачественную опухоль. Дарье предраком называет патологическое состояние тканей, которое является часто причиной рака и не как результат случайного совпадения. Am. Ass. for Cancer Research под термином предраковое состояние понимает такое местное заболевание, которое будучи запущенным, нередко приводит к развитию злокачественной опухоли.
Большинство клиницистов, особенно хирургов, значительно расширяют группу предраковых заболеваний и включают сюда все местные заболевания, которые под влиянием длительного раздражения нередко переходят в рак. Некоторые авторы считают, что вся жизнь есть предраковое состояние; такое расширение этого понятия, конечно, является абсурдным, как и заключение Пэджета, что если бы люди жили достаточно долго, то все бы умирали от рака.
Я бы выдвинул следующее определение предрака:
Предрак есть местное (наследственное, врожденное приобретенное) доброкачественное заболевание эпителия кожи или слизистой оболочки или паренхимы органа, которое, располагаясь на типичных раковых местах, подвергаясь постоянному раздражению (неспецифическому) и будучи запущенным, при наслоении ряда эндогенных причин в известном % случаев переходит в злокачественную опухоль. С этой точки зрения предрак и пресаркома являются понятиями более клиническими; они обнимают только ряд разнообразных типичных по локализации заболеваний, которые, судя по клиническим наблюдениям, могут переходить в рак, причем этот переход ни в коей мере не обязателен; клиницист должен выявлять зависимость развития злокачественных опухолей от ряда предшествующих им заболеваний (учитывая и эндогенные причины) и изучать частоту перехода их в рак и саркому и рационально подходить к терапии указанных состояний.
Сейчас ни один клиницист не относится спокойно к таким, казалось бы, невинным заболеваниям как хронические трещины, лейкоплакии, хронические дерматиты и т. д.; в этом залог дальнейшего клинического изучения сущности рака и его профилактики. Но не только клиницисты, даже патофизиологи высказывают еще более крайние и отчасти неправильные заключения и напр., академик Богомолец говорит: «нет больше доброкачественных хронических язв: язва должна рассматриваться, как предраковое состояние и вызывать к себе соответствующее отношение». (См. ниже язвы).
III. Этапы развития предрака.
Deelmann считает, что до сих пор неизвестно, образуется ли рак быстро и здоровая клетка сразу претерпевает бластоморфоз, или постепенно клетки тканей проходит ряд последовательных морфологических изменений, т. е. стадию морфологического предрака, что и заканчивается развитием рака. Заключение о мгновенном, спонтанное развитии рана не согласуется с данными эксперимента и клиники.
До сих пор не установлено как наступает бластоморфоз, т. е. переход нераковых клеток в типичную раковую. Сущность рака мы не знаем, но известно, что рак есть некоординированный цитоморфоз с последующим также некоординированным развитием, дифференциацией клеток без образования своеобразных комплексов, образующих орган.
Deelman под именем предрака понимает только определенную стадию морфологических изменений, не похожих на рак или какой-либо другой типичный процесс, т. е, резко ограничивает число таких заболеваний, тогда как мы клиницисты под этим термином понимаем ряд заболеваний, где нет еще своеобразных для предрака морфологических изменений, но которые под влиянием продолжающихся раздражений и ряда эндогенных причин могут и наступить и в дальнейшем перейти в рак.
Конечно, в течение таких предраковых заболеваний, в клиническом понимании, если они переходят в дальнейшем в рак, наступает такой момент морфологических изменений эпителия, которые можно трактовать, как специфические предраковые изменения (раковый «предрак» - Петров) и изучение этих изменений (уже патолого-анатомического предрака) может открыть ряд типичных признаков такого состояния.
Итак, клиницист считает предраковым состоянием весь период течения хронического заболевания, которое всегда или в известном % превращается в рак (клиническая стадия предрака, напр., рубцы после ожоги, язва желудка).
Этот клинический стадий предрака в дальнейшем (эндогенные и экзогенные причины) переходит в стадию своеобразных уже морфологических изменений, которые можно трактовать, как морфологическую стадию предрака. Большинство патолого-анатомов под словом предрак и понимает только период течения данного заболевания, уже переходящего в рак, (т. е. морфологический предрак) или эту стадию совершенно не признают. По Аничкову нормальные клетки через предраковое состояние превращаются в злокачественное новообразование, следовательно, автор видит в предраке промежуточную стадию морфологических изменений. Остается не совсем ясным только вопрос, всегда ли вызываются предраковые морфологические изменения предшествующим местным заболеванием или рак начинается сразу морфологическим предраком из здорового до того эпителия и есть ли предраковые морфологические изменения эпителия первичный момент или вторичный. Сказанное можно представить в виде следующих схем:
1) Здоровый эпителий переходит в рак (первичный процесс), т. е. без промежуточных стадий.
2) Здоровый эпителий переходит в предраковые морфологические изменения эпителия (первичный процесс - пребластоморфоз), а затем в рак (вторичный процесс - бластоморфоз).
3) Здоровый эпителий переходит в предраковые местные заболевания эпителия (первичный процесс - клинический предрак), затем в морфологический предрак (вторичный процесс) и, наконец, в рак (третичный процесс).
Данные клиники скорее говорят, что развитие рака происходит по второй и третьей схеме, так как в ряде случаев не удается определить клинический предрак, и опухоль развивается из здорового до того эпителия: развитие по первой схеме без промежуточных стадий мало вероятно.
Из приведенных соображений вытекает необходимость разбить и предрак на два этапа:
1-а этап - клинический предрак, когда еще нет своеобразных морфологических изменений эпителия.
2-й этап - морфологический предрак - пребластоморфоз (когда эти изменения наступили).
Полная статья на официальном портале: