Боль как причина детского беспокойства всегда требует дифференциальной оценки. Некоторые состояния могут быть функциональными, не связанными с заболеванием и не представляющими опасности для жизни малыша (к таким относятся, например, младенческие колики). Другие же ситуации, приводящие к возникновению болевых ощущений, при отсутствии своевременной помощи ассоциированы с большим риском для жизни ребёнка. Именно поэтому каждому родителю необходимо знать, как среди множества причин распознать настоящий сигнал тревоги. Одним из опасных состояний, требующих от родителей быстрой реакции и незамедлительного обращения за помощью, является инвагинация кишечника.
Причины и признаки
Инвагинация — это внедрение одного участка кишечника в просвет другого [1]. Кишечник складывается, подобно телескопической трубе, что приводит к нарушению кровоснабжения этого органа, а также препятствует продвижению каловых масс — формируется кишечная непроходимость.
Возникает инвагинация внезапно: находившийся в состоянии полного спокойствия ребёнок вдруг начинает плакать и стучать ножками. Попытки успокоить малыша, приложив к груди, оказываются безуспешны — младенец отказывается от еды.
Лицо крохи становится бледным, а тело покрывается холодным потом [2. Приступ продолжается от трёх до семи минут, затем прекращается так же внезапно, как и начался. Период благополучия длится до 20 минут, затем эпизод повторяется вновь. С каждым последующим приступом беспокойство ребёнка становится менее выраженным, а общее состояние малыша всё более ухудшается [2].
В последующем у большинства детей возникает рвота, а затем появляется один из самых характерных признаков инвагинации кишечника: стул по типу «малинового желе» — кровь, перемешанная со слизью.
От момента первого приступа до появления характерного стула проходит в среднем пять-шесть часов.
Из-за чего это происходит?
Наиболее подвержены такому нарушению дети грудного возраста, чаще с четырёх до девяти месяцев. Намного реже от инвагинации страдают старшие возрастные группы [1].
Причина данного явления у младенцев — неправильная работа мышечных волокон в кишечнике, которая возникает отчасти из-за анатомических особенностей детей раннего возраста, отчасти по другим причинам. К предрасполагающим факторам возникновения инвагинации относятся [1]:
- кишечная инфекция (в особенности аденовирусная, энтеровирусная, ротавирусная);
- нарушение режима вакцинации от ротавирусной инфекции (первая доза вакцины вводится строго от 6 до 12 недель жизни ребёнка, это наиболее безопасный временной промежуток) [3];
- нарушение режима питания (например, кормление ребёнка объёмом молока или смеси, не подходящим ему по возрасту) [4];
- неправильное введение прикорма и др.
У детей, перенёсших инвагинацию кишечника, существует риск повторного возникновения данного заболевания, что требует от родителей особенного внимания.
Заворот кишечника: не инвагинация, но тоже опасно
Помимо инвагинации, к кишечной непроходимости может приводить ещё одно опасное хирургическое заболевание — заворот кишечника. Состояние возникает в результате оборота кишки вокруг своей оси или вокруг брыжейки. Это особое анатомическое образование, соединяющее кишечник и брюшную стенку, а также содержащее сосуды, питающие кишку [7].
Из-за чего это происходит?
Заболевания, сопровождающиеся заворотом кишечника, встречаются как у новорождённых, так и у детей старшего возраста.
В периоде новорождённости возникновение заворота может быть связано с пороками развития кишечника, в результате которых орган неправильно «укладывается» в брюшной полости. Такие пороки называют мальротацией.
Наиболее частым вариантом мальротации (0,8 случаев на 100 тыс. новорождённых детей [6]) является синдром Ледда, проявляющийся в том числе заворотом кишечника, и как следствие, кишечной непроходимостью [5].
Чаще всего картина кишечной непроходимости у новорождённых, страдающих этим недугом, развивается на третий–пятый день жизни, проявляется беспокойством, частыми срыгиваниями, рвотой, также отмечается прогрессирующее ухудшение состояния ребёнка [6].
Для детей старшего возраста формирование заворота является исключительной редкостью [7]. К возникновению данной хирургической патологии в этом случае предрасполагает наличие анатомических особенностей кишечника: удлинение некоторых его отделов (мегадолихоколон) и увеличение длины брыжейки. Помимо этого, риск возникновения заворота кишечника в этом возрасте повышает резкая смена рациона и наличие предшествующих воспалительных заболеваний брюшной полости [7].
Независимо от причины, если ребёнку плохо, обратитесь за помощью.
Симптомы кишечной непроходимости: на что обращать внимание родителям
Клинические проявления (симптомы) инвагинации и заворота кишечника схожи, так как в обоих случаях возникают кишечная непроходимость и ущемление сосудов, питающих орган. Обобщённо основные внешние признаки обоих состояний можно представить следующим образом [1]:
- внезапно возникшее выраженное беспокойство ребёнка;
- короткие периоды мнимого благополучия, сменяющиеся новым приступом;
- появление рвоты;
- возможность отхождения газов и кала в первые часы от начала заболевания;
- впоследствии отсутствие кала или кровянистые выделения по типу «малинового желе» из прямой кишки;
- нарастающее ухудшение состояния.
Знания о проявлениях этих заболеваний помогут обратить внимание на изменения в состоянии малыша. Но самое важное, что необходимо знать как об инвагинации, так и о завороте кишечника, — это экстренные ситуации, требующие немедленной реакции со стороны взрослых.
Если вы заподозрили у ребёнка одно из этих состояний или отметили у него внезапное ухудшение самочувствия, в том числе не связанное с обсуждаемой нами темой, вызывайте скорую помощь. Прибывшие специалисты смогут профессионально оценить состояние маленького пациента и при необходимости незамедлительно доставить его в специализированное медицинское учреждение.
В условиях стационара ребёнку будет проведено полное обследование, в том числе взяты анализы и применена инструментальная диагностика (рентгенография и УЗИ). Эти методы крайне информативны, позволяют в максимально короткие сроки определить точный диагноз и приступить к лечению.
Важна каждая минута: методы лечения инвагинации
Оказать помощь при возникновении инвагинации кишечника, как и при любой другой экстренной хирургической патологии, можно только в условиях хирургического стационара. Срочность, с которой ребёнок доставляется в больничное отделение и получает медицинскую помощь, является важным фактором для благоприятного исхода заболевания, а в случае с инвагинацией определяет и способ лечения.
Если ребёнок доставлен в клинику в первые 12–18 часов от начала заболевания, возможно справиться с возникшей инвагинацией без оперативного вмешательства.
Для консервативного лечения (нехирургического) применяется нагнетание (вдувание) воздуха в просвет кишечника [1]. Процедура производится под контролем рентгенологической картины и уровня давления в прямой кишке, что делает этот метод удобным и безопасным.
К сожалению, попытки консервативного лечения не всегда оказываются эффективны по не зависящим от специалистов причинам [1]. В этих и в других случаях, когда проведение такого расправления инвагината (внедрившейся кишки) невозможно, прибегают к хирургическому лечению. Показаниями к нему являются:
- прибытие пациента в стационар более чем через 12–24 часа от первого приступа;
- неэффективность консервативного метода лечения.
Какой хирургической методикой воспользуется специалист, зависит от степени повреждения органа:
- если кишечник, несмотря на длительность заболевания, остаётся жизнеспособным, возможно также осуществить нагнетание воздуха внутрь кишки, которое проводят под визуальным контролем с помощью специального оборудования (лапароскопически). Таким образом можно оценить, нет ли критических повреждений органа, требующих более радикальных методов лечения [1];
- при неэффективности этих методик специалисты осуществляют «освобождение» кишки вручную;
- если же и такой подход не приносит ожидаемого результата или при осмотре органа имеются признаки некроза стенки кишечника (участки мёртвых тканей), доктор вынужден прибегнуть к удалению повреждённой области кишечника для спасения жизни маленького пациента [1].
Реабилитация детей, перенёсших инвагинацию
В случаях, когда справиться с инвагинацией удалось консервативными методами, особенной реабилитации не требуется. Ребёнка начинают поить через один-два часа после проведённого лечения, при отсутствии рвоты можно вернуться к обычному питанию, соответствующему возрасту малыша [8].
Родителям крайне важно иметь в виду, что у детей, однажды перенёсших инвагинацию, существует риск её повторного возникновения. По этой причине требуется особенное внимание к состоянию ребёнка как в первые дни после выписки, так и в последующем.
Возьмите за правило не нарушать диету ребёнка. Перекармливание, употребление пищи с большим количеством пищевых волокон, частая смена смесей для искусственного вскармливания — всё это ведёт к чрезмерному усилению моторики кишечника. В младенческом возрасте это может дополнительно повысить риск возникновения инвагинации.
Дети, перенёсшие хирургическое лечение, для минимизации послеоперационных осложнений нуждаются в проведении антибактериальной терапии, дополнительном внутривенном введении специальных растворов для коррекции водно-электролитного баланса, а также в восстановлении кишечной моторики [8].
Когда кишечник «заработает» должным образом, постепенно возобновляют кормление ребёнка. После выписки необходимо в течение года регулярно посещать хирурга для оценки состояния малыша. Детям старшего возраста рекомендуется на шесть месяцев ограничить занятия физкультурой и другую физическую нагрузку [8].
Можно ли предупредить возникновение инвагинации?
Так как одним из факторов, провоцирующих это заболевание, является прикорм, важно очень ответственно подойти к его организации.
Основные правила, которых настоятельно рекомендуется придерживаться [9]:
- введение прикорма у здорового ребёнка должно проводиться в возрасте от четырёх до шести месяцев жизни, при этом важно учитывать появление пищевого интереса у малыша;
- в качестве первого прикорма выбирать следует один из двух видов продуктов: однокомпонентное овощное пюре или безмолочную детскую кашу из одного вида безглютеновых злаков (рис, гречка, кукуруза);
- на первых порах, когда малыш только привыкает к новому образу питания, лучше использовать для прикорма продукцию промышленного производства, так как её состав стандартизирован, а качество отвечает требованиям, установленным к питанию детей данного возраста. В домашних условиях практически невозможно обеспечить такой уровень производственного контроля;
- вводите прикорм постепенно. Используйте один продукт, увеличивайте размер порции, начиная с половины чайной ложки в сутки и доводя за пять–семь дней до объёма, рекомендованного в данном возрасте. Таким образом вы постепенно заменяете одно дневное кормление продуктом прикорма;
- ориентируйтесь на рекомендованные в каждом возрасте нормы объёма порции для детей. Перекармливание предрасполагает к инвагинации;
- наблюдайте за реакцией ребёнка на новый продукт (целесообразно записывать данные в пищевой дневник);
- после полного введения одного продукта можно приступить к введению новых блюд (в следующее по счёту кормление);
- вводите прикорм в первой половине дня, используйте для этого маленькую ложечку, делайте это до кормления грудью или молочной смесью. Когда ребёнок проголодался, он охотнее попробует новое блюдо;
- не вводите новые продукты, если ребёнок заболел, — нужно дождаться выздоровления. Также новые продукты не следует вводить до и после профилактических прививок (в течение трёх–пяти дней).
Для того чтобы детально разобраться с организацией прикорма и дальнейшим расширением рациона ребёнка, обратитесь к вашему участковому врачу-педиатру, так как этот специалист способен подобрать оптимальную стратегию с учётом индивидуальных особенностей малыша.
Ещё одним фактором риска развития инвагинации являются кишечные инфекции. Достоверно известно, что грудное вскармливание, являясь естественным и самым физиологичным питанием для малышей, значительно снижает риск развития таких инфекционных заболеваний [10].
Соблюдение основных рекомендаций поможет в значительной степени сократить риск возникновения инвагинации и будет способствовать формированию здорового пищевого поведения у ребёнка, гармоничному росту и развитию малыша. В свою очередь, чуткое и внимательное отношение родителей к переменам в поведении крохи, а также своевременное обращение за помощью — единственно верная стратегия для сохранения жизни и здоровья наших детей. Берегите себя и будьте здоровы!
Источники:
1. Детская хирургия : нац. рук. / под ред. А. Ю. Разумовского. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2021. — 1280 с.Морозов, Д. А. Инвагинация кишечника у детей /
2. Д. А. Морозов, С. Ю. Городков, В. М. Розинов // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. — 2014. — № 1.
3. Reddy S. N., Nair N. P., Tate J. E., Thiyagarajan V., Giri S., Praharaj I., Mohan V. R., Babji S., Gupte M. D., Arora R., Bidari S., Senthamizh S., Mekala S., Goru K. B., Reddy B., Pamu P., Gorthi R. P., Badur M., Mohan V., Sathpathy S., Mohanty H., Dash M., Mohakud N. K., Ray R. K., Mohanty P. G.
4. Подкаменев, В. В. Концепция патогенеза инвагинации кишечника у детей грудного возраста / В. В. Подкаменев // Медицинский вестник Северного Кавказа. — 2009. — № 1.
5. Детская гастроэнтерология : нац. рук. / под ред. С. В. Бельмера, А. Ю. Разумовского, А. И. Хавкина. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2022. — 864 с.
6. Зюзина, О. А. Синдром Ледда у новорождённых / О. А. Зюзина // Вестник рентгенологии и радиологии. — 2023. — № 104 (2). — С. 143–150.
7. Стальмахович, В. Н. Заворот сигмовидной кишки как наиболее редкая форма странгуляционной кишечной непроходимости / В. Н. Стальмахович, А. А. Дюков, А. Ю. Богоносов // Медицинский вестник Северного Кавказа. — 2009. — № 1.
8. Инвагинация кишечника у детей : федер. клин. рек.
9. Программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации : метод. рек.
Автор: Анастасия Макунц, врач-педиатр, автор статей о детском здоровье, врач-ординатор Национального медицинского исследовательского центра здоровья детей, окончила Кубанский медицинский государственный университет
Фото: martin-dm / ThitareeSarmkasat / Smederevac / pyansetia2008 / comzeal / simarik / Dmytrii Nadutyi / Tutye / фотобанк istockphoto
Мнение автора может не совпадать с мнением редакции