В медицине (по крайней мере в амбулаторных условиях) часто многое остается загадкой:
☑️Крапивница однократно? - Бог с ней - это идиопатическая (т е с неизвестной причиной)
☑️Лихорадка? Очага нет? Ничего страшного - какой- то вирус
☑️Понос? Крови нет? Ничего, какая- то инфекция. Пройдет.
И это неизбежно. Ибо чаще цель - не определить причину, а не пропустить опасные состояния. Остальное с высокой степенью вероятности пройдет само
А как же поиск причины?
👎Займет много времени, денег и ничего не даст, кроме чувства занятости на время болезни
Эта история как раз и осталась подобной загадкой. По крайне мере, на данный момент. Рассказываю
Кейс 1️⃣
Осмотр ребенка 5 лет. Жалобы на температуру около 5 суток. Первые дни субфебрильная, а последние - по нарастающей
Но это не главное. Главное - хромота. На обе ноги. Да такая, что ребенок еле добирается до выхода из комнаты. По сути ползает, а не ходит.
Подобная история достаточно типична зимой во время пика гриппа. Едва ли не каждый день кто-нибудь да напишет, что «Петя не может встать на ножку». И ты понимаешь, что гриппует человек.
А этот ребенок? Летом? Грипп?
Но не им одним - энтеровирус - та штука, которая тоже может давать миозиты и мышечные боли (хоть и чаще речь про мышцы грудной клетки). На сим себя и успокаиваю
А что же лихорадка?
Нашел я у этого ребенка ко всему прочему отит. Не скажу, что сильный, но, учитывая волну лихорадки без других симптомов, расценил как повод для лечения. Ждем выздоровления.
☹️2 суток спустя. Динамики ноль. Точнее есть, но только в другую сторону - лихорадка нарастает до 40 (итого уже неделя), хромота (точнее, отсутствие возможности ходить) не лучше. При этом пьет, в целом чувствует себя неплохо.
Боюсь, что что-то упускаю, ведь течет все как-то нетипично и ни во что не вписывается.
Назначаю кровь, мочу
❗️В крови лейкоцитоз выше 20, СОЭ 50 мм
Ничего не понимаю. Часто такое встречается при ревматологических состояниях - появилась новая возможная причина. Цепляюсь за эту мысль
Пересматриваемся
🤦🏻♂️Опять все с ног на голову: отит усилился, пошло на второе ухо
Отит маловероятно даст такую кровь - слишком мелкий очаг, но лечить надо
Меняю АБ. Говорю, что все будет ок в течение 2 сут.
☹️К концу 2 суток после смены (около 10 сут температуры) мама присылает фото сыпи и температуру - «горела» вся опять
Когда я увидел сыпь меня передернуло. Я вспомнил историю годовалой давности, о которой раньше не писал:
Кейс 2️⃣
Я был в походе, а когда через 3 дня вылез из лесов, то начал разгребать более сотни сообщений. Одно из них было про увеличенные лимфоузлы в области шей. Дело привычное. К тому же оказалось уже не особо актуально, ибо ребенка отправили в деревню
Я уже и позабыл об этом сообщении, как недели через 3 они-таки добрались до меня: таких лимфоузлов до этого я не видел - торчали и были как бы по отдельности (контурировали, как мышцы у культуриста. Каждая по отдельности)
👂И вроде все ясно. Но вот опять пресловутые уши все спутали. В обоих ушах был гнойный отит. Температура была накануне до 38, а вот кровь идеальная
Я назначил АБ и отпустил на 5 дней.
Через пару дней мама прислала мне фото появившихся элементов сыпи. Не особо было понятно по фото, поэтому договорились все рассмотреть на приеме.
🤦🏻♂️Когда они зашли в кабинет, я побледнел. Все лицо было в сыпи. Диагноз ясен без сомнений…
🚑Уже на следующий день ребенок из тверской больницы, куда они поехали от меня, был переведен в Москву с очень редкой для детей формой лейкоза- О. Т-клеточный лифобластный лейкоз
Отобрал наиболее важные симптомы, которые помогут заподозрить болезнь:
👺Длительная лихорадка. Особенно без видимой причины (тут, как видите, изначально меня сбил отит)
👺Потеря веса
👺Откат в развитии
👺Лимфоузлы пакетами (что было в последнем случае)
👺Увеличение живота (за счет печени и селезенки)
👺Тяжелые инфекции
👺Боль в костях (можно притянуть к хромоте у первого ребенка)
👺Спонтанные кровоизлияния (такая была сыпь во втором случае)
Чтобы не вызвать у родителей паранойю (ко мне и так приходят на прием с подобными мыслями, лишь наковыряв один несчастный лимфоузел в глубине шеи), обращу внимание, что маловероятно, что у ребенка при лейкозе будет лишь один из этих симптомов. Это будет сочетание в том или ином виде
Вернемся к кейсу 1️⃣
И вот меня осеняет, что я пропустил лейкоз
Как можно было не понять (начал корить себя я)?
👉Лихорадка
👉Хромота (аналог боли?)
👉Кровь
👉И вот теперь сыпь
Звоню в областную. Договариваюсь о госпитализации.
Начинают обследование:
✔️Рентген - норма
✔️Берут пункцию - лейкоза нет (выдохнул - выходит не пропустил👍🏻)
✔️УЗИ всего человека - норма
✔️МРТ ног - миозит
✔️Невролог - норма
Лечение продолжают (уже не уверен насколько оно было целесообразно вообще, ведь эффекта не было)
Температура уходит день на 14-15-й
Хромота начинает уменьшаться также на 3-й неделе
Последующие анализы и осмотры ничего не показали, кроме небольшого фиброза в печени (не думаю, что это значимо)
Спустя месяц ребенок чувствует себя отлично.
Диагноз остался загадкой. Возможно, такое тяжелое течение энтеровируса. Неизвестно, но от этого еще более интересно
