Частота и распространённость мозгового инсульта, высокая степень инвалидизации постинсультных больных придают проблеме восстановления нарушенных функций высокую социальную значимость.
Как известно, нарушение функции ходьбы относится к одному из наиболее тяжёлых последствий инсульта. По данным некоторых авторов, только 37% больных, переживших инсульт, сохраняют способность ходить сразу же после инсульта.
Ходьба рассматривается как один из аспектов мобильности, которая определяется как способность к независимому и надежному соб4 ственному передвижению из одного места в другое. Зависимость от помощи окружающих в выполнении даже минимальных действий, свя4 занных с ходьбой, ограничение в передвижении делают невозможной профессиональную деятельность и резко ограничивают жизнедеятельность в целом. Поэтому восстановление навыков ходьбы, улучшение качества и скорости походки рассматриваются как одно из приори4 тетных направлений реабилитации больных, перенёсших инсульт.
Большинство исследователей считает, что скорость передвижения является достаточно чувствительным показателем оценки функции ходьбы и даже темпов её восстановления.
В ряде работ показано, что основными причинами, приводящими к нарушению походки у больных с постинсультными гемипарезами, являются слабость сгибателей и спастичность разгибателей ноги, а также синергический разгибательный паттерн.
По мнению других авторов, основными факторами, определяющими структуру патологической ходьбы у больных с постинсультными гемипарезами, являются снижение темпа ходьбы и её асимметрия.
При этом, по данным E.B. Titianova, I.M. Tarkka.
Существует тесная взаимосвязь между двумя этими факторами. Кроме того, в исследованиях этих авторов показано, что у больных с большей устойчивостью вертикальной позы скорость ходьбы выше, чем у больных, менее устойчивых. Вместе с тем остается неясным вопрос о взаимосвязи статической и динамической устойчивости с пространственно - временными показателями ходьбы.
В настоящее время для тренировки устойчивости у больных с постинсультными гемипарезами широко применяется метод биологической обратной связи (БОС) по стабилограмме. Этот метод позволяет обучать больного произ4 вольно перемещать центр давления без потери равновесия в ходе специальных компьютерных стабилографических игр (КСИ).
Целью нашего исследования явилось изучение эффективности программ, специально ориентированных на восстановление функции ходьбы, с использованием БОС по стабилограмме и включенных в комплексную реабилитацию больных с постинсультными гемипарезами.
Основными критериями отбора больных для настоящего исследования являлись следующие: один полушарный очаг поражения, наличие гемипареза разной степени выраженности, отсутствие грубых нарушений высших психических функций, отсутствие нарушений вестибулярного и зрительного анализаторов, способность самостоятельно с опорой или без нее проходить расстояние в 10 метров, понимание обращенной речи (инструкций).
На основании данных, полученных при анализе клинических и биомеханических особенностей исследуемого контингента, были предложены программы восстановления функции ходьбы с включением тренировки статической и динамической устойчивости с БОС по стабилограмме. Программы строились на основе общей схемы реабилитации постинсультных больных и дифференцировались в зависимости от категории функциональной мобильности, к которой относился пациент, с учётом индивидуальных особенностей двигательных нарушений.
Все больные были разделены на две группы: основную, реабилитация в которой проводилась по предложенным программам, и контрольную получавших только традиционный комплекс реабилитации. Пациенты обеих групп были сопоставимы по основным клиническим и биомеханическим показателям.
Предварительное исследование показало, что у больных со 2 и 3 й категориями функциональной мобильности имеет место выраженное снижение как статической, так и динамической устойчивости вертикальной позы. Для тренировки устойчивости с БОС по стабилограмме пациентов этих категорий использовался специальный набор КСИ, направленных прежде всего на тренировку статической устойчивости вертикальной позы. Кроме того, в программу тренировки включались игры, направленные на повышение динамической устойчивости.
Пациенты, которые могут быть отнесены к и 5 й категориям, уже гораздо более устойчивы, и подбор КСИ осуществляется с учётом увеличения амплитуд перемещений ЦД, скорости перемещений и требующих очень точной координации движений.
В качестве сигнала обратной связи использовалась проекция ЦД больного на поверхность платформы, которая появлялась на мониторе в виде курсора. Выполняя игровое задание, пациент вынужден перемещать свой ЦД в различных направлениях в зависимости от игрового сценария, стараясь при этом сохранить равно4 весие. Уровень сложности игрового задания регулировался с помощью уменьшения или увеличения чувствительности курсора к высокочастотным колебаниям ОЦМ. Тренировка статической и динамической устойчивости осуществляется за счёт многократного произвольного перемещения ЦД с сохранением равновесия в латеральном, сагиттальном и промежуточных направлениях, формирования точной позной координации и укрепления мышц, участвующих в поддержании вертикальной позы.
Время одной игровой ситуации – 2 минуты. Общее время занятия с перерывами на отдых – 15 - 30 минут в зависимости от функционального состояния больного.
Курс тренировок вклю4 чал 15 - 20 занятий.
Тренировка устойчивости проводилась в первой половине дня, не менее чем за 1 час до занятий лечебной гимнастикой (ЛГ) и ходьбой, либо через 1 час после, так как выполнение заданий компьютерно - стабилографических игр требует значительного напряжения мышечных групп туловища и ног, после которого необходим отдых.
Для больных со 2 и 3 й категориями функциональной мобильности характерны более грубые двигательные нарушения, более значительные нарушения статической и динамической устойчивости вертикальной позы и более выраженные нарушения параметров шага. Эти пациенты могли самостоятельно ходить в пределах помещения, но для выхода за его пределы им требовалась помощь сопровождающего.
Основные проблемы при ходьбе у этих пациентов возникали при поворотах, выходе из помещения в коридор, при ходьбе по лестнице.
Исходя из этого на занятиях ЛФК, помимо упражнений, направленных на уменьшение степени пареза и снижения спастичности, уменьшение нарушения глубокой чувствительности и улучшение координации движений, акцент ставился на следующем:
1) выработка правильного выполнения элементов шага,
2) обучение и отработке самостоятельных поворотов, разворотов в зале,
3) обучение проходить самостоятельно дверные проемы (узкие и широкие),
4) обучение самостоятельному подъему и спуску по лестнице,
5) обучение самостоятельной ходьбе по ровной поверхности на большие расстояния.
Пациенты с 4 и 5 й категориями мобильности достаточно хорошо владеют навыком ходьбы, могут самостоятельно выходить из помещения, посещать общественные места, однако требуют присмотра при подъеме по ступенькам, при ходьбе по наклонной или неровной поверхности, испытывают некоторые затруднения при посещении мест с большим скоплением людей.
В связи с этим акцент на занятиях ЛФК у этих
больных ставился на следующем:
1) совершенствование навыка ходьбы по неровной поверхности, с преодолением препятствий разной высоты,
2) обучение подъёму на ступеньки разной высоты,
3) совершенствование ходьбы по наклонной плоскости при разном угле наклона,
4) обучение ходьбе в людных местах.
После курса реабилитации в основной группе отмечено достоверное увеличение среднего показателя скорости ходьбы (с 0,65±0,4 до 0,82±0,4 м/сек) и длины шага (с 0,37±0,1 до 0,42±0,1 м). До начала реабилитации у пациентов обеих групп наблюдалось снижение по сравнению с нормой коэффициентов симметрии шага. По окончании курса реабилитации у больных основной группы отмечено достоверное увеличение всех трёх коэффициентов. В контрольной группе достоверного изменения этих показателей не было получено. Кроме того, в основной группе наблюдались уменьшение степени пареза на 39% (с 1,64±0,9 до 1,0±0,9 баллов) и увеличение силы в разгибателях паретичной ноги по результатам UMCT на 25,2% (с 2,18±0,7 до 2,73±0,5 баллов). Важно отметить, что после курса реабилитации по предложенной программе восстановления функции ходьбы в основной группе достоверно увеличился средний показатель категории функциональной мобильности (с 3,87±1,02 до 4,5±0,73 баллов) и вырос Индекс Бартел на 8,7 баллов.
В контрольной группе повышает эффективность восстановления функции ходьбы и способствует расширению функциональных возможностей в целом.
