Антиаритмические препараты (ААП) - это группа лекарственных средств, применяющихся при различных нарушениях сердечного ритма (экстрасистолия, фибрилляция и трепетание предсердий, пароксизмальная тахикардия и др.)
Они достаточно популярны в кардиологии, ведь практически любое заболевание сердца может осложняться аритмией. Но… этих препаратов боятся не только пациенты, но и некоторые врачи…
И не просто так❗️Причин несколько:
• Много побочных симптомов (кардиологических и не только)
• часто взаимодействуют с другими лекарственными препаратами, что опять же приводит к побочным симптомам, иногда жизнеугрожающим (например, удлинение интервала QT)
• могут навредить при некоторых состояниях (например, большинство из них нельзя принимать после перенесённого инфаркта миокарда)
• есть риск проаритмического эффекта (усугубление имеющейся аритмии или появление новой).
❗️Именно поэтому самостоятельно антиаритмические препараты принимать нельзя. И еще. Не каждая аритмия лечится такими лекарственными препаратами, ведь ее причины не всегда связаны с сердцем. Поэтому только врач может помочь выявить истинную проблему и назначить необходимое лечение!
Вся информация ниже носит справочный характер, а любое нарушение сердечного ритма требует консультации врача❗️
Добавлю, что долго сомневалась писать подобный пост или нет. Информация может показаться сложной для восприятия. Но трудностей с назначением и приемом антиаритмической терапии так много, что этой публикации быть 🤝 сознательно не буду указывать показания для назначения каждого из указанных ниже препаратов. Пусть для вас это сделает кардиолог на приеме. Но если вы уже что-то из этой группы лекарственных средств принимаете, то вся информация ниже полезна к прочтению ❗️
Все ААП различаются между собой по механизму действия и поэтому делятся на несколько классов (указаны самые популярные лек препараты)
Класс I:
• 1А - новокаинамид,
• 1В - лидокаин,
• 1С - этацизин, аллапинин, пропафенон,
Класс II - бета-адреноблокаторы: метопролол, бисопролол, пропранолол
Класс III - амиодарон (кордарон), соталол,
Класс IV - верапамил, дилтиазем.
Класс IА и IB используются бригадами скорой мед помощи для восстановления нормального сердечного ритма в экстренных ситуациях.
Класс IC может приниматься эпизодически при приступе аритмии (пропафенон). Но чаще их назначают для ежедневного приема и профилактики нарушений сердечного ритма.
Особенности ААП класса IC:
• удлиняют интервал PQ (что это и нормальная продолжительность на схеме ниже)
• расширяют комплекс QRS (соответственно не могут быть назначены при исходной длительности QRS более 140 мс и должны быть отменены при увеличении QRS более 25% от исходной или более 150 мс)
• незначительно увеличивают интервал QT
• снижают сократительную способность сердечной мышцы, поэтому противопоказаны после перенесённого инфаркта миокарда❗️
• нельзя при ишемической болезни сердца (ИБС), застойной сердечной недостаточности, выраженной гипертрофии левого желудочка (ЛЖ) - 14 мм и более.
Как обезопасить прием антиаритмических препаратов IC класса ?
• После первой дозы контроль ЭКГ через 2 часа после приема (в идеале) и далее ежедневно в течение первых трех суток (контроль PQ, QRS)
• отмена препарата при приросте QRS > 25%
• дополнительный контроль эффективности и безопасности с помощью холтер ЭКГ через 1 месяц.
Аллапинин (аллафорте)
• используется только в нашей стране
• предпочтителен при низком АД и склонности к брадикардии (редкий пульс)
• мало влияет на АВ-проводимость (не усугубляет АВ-блокаду)
• может сопровождаться легким головокружением, головной болью, ощущением тяжести в голове, легким двоением в глазах (чаще всего эти симптомы сами проходят в течение 5-7 дней приема препарата)
• можно комбинировать с В-блокаторами (бисопролол, метопролол и т.д.)
Пропафенон
• Используется для купирования пароксизмов (приступов) аритмии (стратегия «таблетка в кормане») и в качестве ежедневного приема для их профилактики
• частые побочные эффекты со стороны ЖКТ
• можно комбинировать с В-блокаторами
Этацизин
• Нельзя пациентам старше 75 лет
• Предпочтительнее при низком АД, нормальной частоте сердечных сокращений (ЧСС)
• Может провоцировать AV-блокаду, нарушение внутрижелудочковой проводимости, головокружение, головную боль, пошатывание при ходьбе или поворотах головы, небольшую сонливость, тошноту (симптомы могут уменьшиться или прекратиться полностью в течение 3-4 дней приема этацизина).
II класс - бета-адреноблокаторы (Метопролол, Бисопролол, Пропранолол)
• На ЭКГ - риск увеличения интервала PQ
• могут сочетаться с другими ААП IC класса
III класс - Амиодарон, соталол, дронедарон
• Риск увеличения PQ, QT на ЭКГ
• нельзя при исходной длительности интервала QTс более 480 мс, при QTс более 440 мс требуется повышенная осторожность
• отмена при увеличении QTс в процессе лечения до 500 мс и более
Амиодарон
• содержит йод и может приводить к изменениям щитовидной железы
• фотосенсибилизация (повышенная чувствительность к ультрафиолетовым лучам), откладывается в роговице, поэтому в солнечную погоду требует использования солнцезащитных очков
• может провоцировать изменения легочной ткани
• длительно сохраняется в кровотоке, поэтому после его отмены другие ААП нельзя принимать минимум 2 месяца
• требует снижения дозы варфарина и дигоксина
• контроль ЭКГ в процессе лечения через 1 и 4 недели
Показания для отмены амиодарона:
• интервал QT более 500мс
• заболевание щитовидной железы (не всегда, возможно продолжить его прием на фоне лечения щитовидной железы)
• возможно замедление AB-проводимости
Перед началом лечения амиодароном необходимы:
• рентген легких
• оценка УЗИ и функции щитовидной железы
(ТТГ, Т3 общий, Т4 свободный)
• контроль электролитов крови (калий, натрий, хлор), АЛТ, АСТ
• ЭКГ
В период лечения амиодароном необходим контроль следующих показателей:
• ЭКГ (интервал QT) ежедневно в первые 3 дня лечения
• через 3 месяца - АСТ, АЛТ (при повышении в 3 раза - дозу уменьшить вплоть до отмены)
• через 3 месяца ТТГ, Т4св, Т3 общ и далее 1 раз в 6 мес + УЗИ щитовидной железы (также каждые 6 месяцев)
• ежегодно рентген легких, осмотр офтальмолога
• напоминание об использовании солнцезащитных крема и очков
Соталол
• Допустим при стабильной ишемической болезни сердца
• Противопоказан при гипертрофии ЛЖ (более 14 мм), сердечной недостаточности с фракцией выброса менее 40%, гипокалиемии, клиренсе креатинина менее 50;
• Требует уменьшения частоты приема и дозы при ХБП, креатинине в сыворотке крови более 120 мкмоль/л, клиренсе креатинина меньше 60 мл/мин
• требует ежедневного ЭКГ-контроля первые 3 суток приема.
IV класс - верапамил, дилтиазем
Возможные побочные эффекты:
• снижение АД, урежение пульса, АВ-блокада, прогрессирование ХСН, запоры, диспепсия, отеки лодыжек, повышение АЛТ и АСТ, гинекомастия
ЧТО ДЕЛАТЬ, ЕСЛИ АНТИАРИТМИК НЕ ПОМОГАЕТ?
Заменить антиаритмик на другой. Как это сделать правильно❓
• каждый новый ААП можно принимать не ранее чем через 5 периодов полувыведения после отмены другого
Период полувыведения (время, необходимое для сокращения концентрации вещества в плазме крови в 2 раза):
⁃ для Пропафенона 5-6 часов (значит новый препарат допустимо принимать не ранее, чем через 30 часов)
⁃ Соталол - 10-20 часов (не ранее, чем через 100 часов = 4 суток)
⁃ Этацизин - 2-3 часа (не ранее 15 часов)
⁃ Аллапинин - 4-5 часов (не ранее, чем через сутки)
С Амиодароном - сложнее. После его продолжительного приема другие ААП возможны минимум через 2 месяца (а полностью он выводится до 9 месяцев и более).
Почему важно соблюдаться эти сроки? Из-за риска проаритмического эффекта (усиления уже существующей аритмии или возникновения новой) 🥺
К сожалению, к этому может привести абсолютно любой антиаритмический препарат…
Факторы развития проаритмии:
• женский пол (генетически более длительный интервал QT)
• исходное удлинение интервала QT
• недавняя кардиоверсия
• нарушение электролитного баланса
• брадикардия
• наличие ХСН
• гипертрофия миокарда
• высокие дозы препаратов
• некоторые средства для похудения и другие препараты, удлиняющие QT
Препараты, удлиняющие интервал QT:
• антиаритмические препараты IA и III класса
• антигистаминные препараты
• некоторые антибиотики (макролиды, фторхинолоны)
• антидепрессанты (амитриптилин) и нейролептики
• противомалярийные препараты
• противогрибковые препараты
• диуретики (индапамид)
Факторы риска осложнений при приеме препаратов, удлиняющих QT:
• Исходный QTc>440 мс
• женский пол
• случаи внезапной сердечной смерти в семье
• пульс менее 50 уд/мин
• снижение уровня электролитов
• наличие гипотиреоза
• почечная и печеночная недостаточность
• пожилой возраст
Как предупредить развитие проаритмических эффектов?
• Обязательный контроль ЭКГ до начала лечения!!!
• контроль ЭКГ в 1, 2, 3-й день приема соталола/препарата IC класса
• контроль ЭКГ через 7 дней от начала приема амиодарона и через 1 месяц обязательно
• учитывать лекарственное взаимодействие
• учитывать наличие электролитных расстройств
• учитывать исходно удлиненный QT (> 500м)
• учитывать исходные СССУ (синдром слабости синусового узла ), АВ-блокады
• знать противопоказания к антиаритмическому препарату
А ЕСЛИ ВСЕ ААП ПЕРЕПРОБОВАЛИ, А ОНИ НЕ ПОМОГАЮТ?
Их можно сочетать между собой, НО не забывая про правила❗️:
• начинаем всегда с одного препарата
• нельзя принимать оба препарата в максимальной дозе
• не используем препараты одного класса
Допустимые сочетания:
• В-блокаторы + IC класс
• в некоторых случаях - Аллапинин + Соталол
Недопустимые сочетания ⛔️:
• IC класс + IC
• III класс + III
• Верапамил + IC класс
• Верапамил + В-блокаторы
ЕСЛИ ВСЕ РАВНО ЛЕЧЕНИЕ НЕ ПОМОГАЕТ❓
• это показание к возможному оперативному лечению (при отсутствии противопоказаний).
Берегите себя и будьте здоровы!
С уважением,
кардиолог-аритмолог,
Кулакова Евгения
Ваш #кардиолог_насвязи 🌹
Статья носит ознакомительный характер и не может заменить консультацию врача
Если публикация была полезной и интересной, ставьте ❤️👍 и делитесь информацией с окружающими