Фибрилляция предсердий. Механизм. Профилактика. Факторы возникновения!

Предыстория

Сердце - насос крови в организме человека, доставляющий обогащенную кислородом кровь к тканям человека.

Сокращение сердца происходит за счёт наличия клеток "пейсмекеров" - водителей ритма и проводящей системе.

Проводящая система сердца состоит из:

• Водителя ритма первого порядка (синоатриальный узел), расположен в ушке правого предсердия в месте впадения полых вен в ПП
• Атриовентрикулярный узел, водитель ритма второго порядка, расположен в межпредсердной перегородке
• Пучок Гиса, водитель ритма третьего порядка, в стенках желудочков
• Волокна Пуркинье

При нарушении работы одного из водителей ритма возникает аритмия - нарушение упорядоченности сокращений камер сердца.

Патофизиология

Описаны три формы изменения предсердий при фибрилляции: электрическая, структурная и сократительная.

• Электрические изменения - следствие высокой частоты сердечных сокращений в период рефрактерности (период, когда кардиомиоцит (структурная единица мышечной ткани сердца) не принимает нервных импульсов)
• Структурная - изменение самих кардиомиоцитов и их внеклеточного пространства с отложением фиброзной ткани
• Сократительные изменения проявляются нарушением проводимости в результате потерь сократительных структур и отложения гликогена в интерстиции

Эти изменения запускают процесс "microreentry" - неоднородность проведения импульсов по предсердию, в результате чего отсутствует полноценное сокращение предсердий! Грозит данный процесс тромбообразованием в ушке левого предсердия и его дилатации

Фибрилляция предсердий

- самая распространенная разновидность наджелудочковой тахиаритмии с хаотической электрической активностью предсердий с частотой 350-700 в минуту!

Этиология

Развитие ФП не возможно без какой-либо причины, запускающей аритмию. Фибрилляция предсердий тесно связана с другими сердечно-сосудистыми заболеваниями, такими как:

• приобретенные или врожденные структурные патологии миокарда, перикарда, клапанного аппарата
• Артериальная гипертензия (повышает риск не только ФП, но и ОНМК)
• Ишемическая болезнь сердца
• Клинически выраженная сердечная недостатоность II-IV функционального класса по классификации NYHA (Нью-Йорской классификации сердца)

Существуют так же и другие причины приводящие к ФП

• Возраст (согласно клиническим исследованиям, риск развития ФП повышается у лиц старше 40 лет!)
• Избыточная масса тела и ожирение играет немало важную роль в возникновении ФП
• Наличие воспаления (приводит к замещению здоровой ткани фиброзированной)
• У 20% пациентов с ФП отмечается сахарный диабет, что тоже может повысить риск возникновения

Распространенность данного заболевания в общей популяции составляет 1-2%, частота встречаемости увеличивается с возрастом до 15%.

Клиническая картина

Клиническая картина неоднородна и может варьировать от расстройства сна и сонливости до ощущения сердцебиения и одышки!

Однако при полном отсутствии симптоматики первым проявлением фибрилляции предсердий могут служить ишемический инсульт или транзиторная ишемическая атака. (смотреть статью "Ишемический инсульт"

)

Диагностика

Основой диагностики служит сбор анамнеза и жалоб!

• наследственная отягощенность
• наличие факторов риска (возраст, ожирение, сопутствующие заболевания сердца)
• степень выраженности симптомов

Физикальное обследование базируется на пальпаторном определении пульса в покое для выявления скрытой аритмии

Инструментальная диагностика

• Основой инструментальной диагностики является регистрация ЭКГ в 12 отведениях, что позволит выявить частоту возбуждения предсердий. Признаками ФП на ЭКГ являются:

1. Неправильный ритм желудочков
2. Отсутствие зубцов Р
3. Наличие волн трепетаний (волн f) с частотой 350-700/мин
4. Укорочение интервала QRS < 0.10 с, отвечающего за сокращение желудочков

• Трансторокальная эхокардиография для оценки наличия клапанных пороков сердца; определения размеров камер, стенок предсердий и желудочков; наличия желудочковых тромбов и определение функции желудочка
• Выполнение гастро-эзофаго-дуоденоскопии для исключения желудочно-кишечного кровотечения и наличия анемии
• УЗИ почек и печени
• КТ с контрастированием - для исключения тромбообразования
• КТ/МРТ головного мозга для исключения геморрагического инсульта или внутричерепного кровоизлияния

Лабораторная диагностика

• ОАК (эритроциты, гемоглобин, лейкоциты, тромбоциты, СОЭ)
• Биохимический анализ крови (АСТ, АЛТ, КФК-МВ, СРБ, электролиты крови, D-димер, BNP)
• Коагулограмма (МНО)

Лечение

Лечение фибрилляции предсердий направлено на восстановление ритма путем медикаментозной или электрической кардиоверсии

К медикаментозной относят антиаритмическую терапию

К антиаритмическим препаратам относят следующие группы:

1. Блокаторы Na каналов - пропафенон (имеет одинаковое действие как на предсердия, так и на желудочки), лидокаин (преимущественно действует на желудочки)
2. Бетта-адреноблокаторы - метопролол, бисопролол (преимущественное действие на желудочки)
3. Блокаторы К каналов - амиодарон , соталол (одинаковое действие на предсердия и желудочки)
4. Блокаторы медленных Ca каналов - верапамил (преимущественное действие на предсердия)

В зависимости от фракции выброса левого желудочка назначается определенная группа антиаритмических препаратов.

Например, Бета-адреноблокаторы рекомендуются для контроля ЧСС при ФП у пациентов со сниженной сократительной функцией левого желудочка (ФВ ЛЖ <40%)

• К электрической кардиоверсии относится использование дефибриллятора

Экстренная электрическая кардиоверсия рекомендована при ФП с острыми состояниями (синкопальными, нарушение гемодинамики по типу артериальной гипотензии, острому инфаркту миокарда, отеку лёгких)

Профилактика тромбоэмболических осложнений необходима при ФП!

Для снижения риска возникновения эмболов применяют антикоагулянтную терапию в зависимости от степени повреждения и наличия тромбов в левом предсердии

Однако несколько рандомизированных контролируемых исследований продемонстрировали, что стратегия, направленная на восстановление и поддержание синусового ритма, не улучшает выживаемость и не снижает риск инсульта у пациентов с ФП.

Факторы риска развития кровотечений у пациентов с ФП, при антикоагулянтной терапии

Профилактика

• В качестве профилактики ФП следует раз в пол года проходить обследования у кардиолога
• Проводить инструментальные исследования: ЭКГ, ЭхоКГ
• Лабораторные исследования: ОАК, Биохимия крови, Коагулограмма
• Вести бордовый образ жизни, соблюдать сбалансированную диету для снижения риска возникновения заболевания, следить за индексом массы тела
• Регулярно измерять пальпаторно пульс! Следить за показателями артериального давления

Список литературы:

Клинические рекомендации

• Клинические рекомендации ассоциации кардиологов России https://scardio.ru/content/Guidelines/ESC/ESC_FP_Klin_Rek_2020.pdf