Синдром грушевидной мышцы – синдром в основе которого спазм грушевидной мышцы, сопровождающийся компрессией в подгрушевидном пространстве седалищного нерва. Клиническими проявлениями синдрома грушевидной мышцы является боль в крестцово-ягодичной области с иррадиацией в область тазобедренного сустава и в бедро, а также ниже до стопы, иногда ощущение онемения в области бедра и ниже, слабость и ограничение движений в нижней конечности. Боль, как правило, усиливается при ходьбе, при длительных статических нагрузках, при длительном или неудобном положении сидя. Синдром грушевидной мышцы может сопровождаться судорогами мышц нижней конечности, а также развитием нейропатического болевого синдрома.
Нейропатическая боль - это боль, возникающая вследствие прямого повреждения или болезни соматосенсорной системы (определение Международной ассоциации по изучению боли, NeuPSIG of IASP, 2011).
Основные причины синдрома грушевидной мышцы – нарушение биомеханики и эргономики движений при вертикальной нагрузке с систематическим мышечным перенапряжением грушевидной мышцы. К таким ситуациям приводят артрозы тазобедренного сустава, коленного и голеностопного сустава, травмы таза и нижних конечностей, нестабильность в крестцово-подвздошных сочленениях, ревматологические заболевания, систематические профессиональные и спортивные нагрузки, нестабильность в пояснично-крестцовом отделе позвоночника и т.д. Нередко синдром грушевидной мышцы развивается после оперативных вмешательств на конечностях – эндопротезирование тазобедренного или коленного сустава, хирургическое лечение стопы (например, при hallux valgus) и т.д.
Процесс диагностики синдрома грушевидной мышцы включает в себя, как правило: осмотр невролога, осмотр ортопеда-травматолога, электронейромиографию (ЭНМГ), МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника, МРТ тазобедренного сустава, рентгенологические исследования, УЗИ нервов нижних конечностей и мягких тканей, в некоторых ситуациях МРТ малого таза, лабораторные исследования (КФК, С-реактивный белок, ревматоидный фактор, антинуклеарный фактор и т.д.).
Лечение синдрома грушевидной мышцы включает в себя медикаментозную терапию и процедуры немедикаментозного спектра.
Из лекарственных препаратов используют обезболивающие препараты, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС), глюкокортикостероиды. С целью противовоспалительной и обезболивающей терапии применяются лечебные блокады (с дипроспаном, дексаметазоном и местными анестетиками). Блокада грушевидной мышцы предполагает введение лекарственных препаратов в подгрушевидное пространство с целью достижения местного обезболивающего, противовоспалительного и противоотечного действия.
При наличии у пациента нейропатической боли применяются препараты из группы противоэпилептических препаратов (габапентин, прегабалин, карбамазепин) и/или антидепрессанты (амитриптилин, дулоксетин и др.).
Для нейростимулирующего эффекта при клинических признаках поражения седалищного нерва назначают нейропротективные препараты (тиоктовая кислота, витамины группы B (B1, В6, В9, В12), ипидакрин и др.). Для миостимулирующего эффекта назначают миорелаксанты, препараты коэнзима Q10, левокарнитина и т.д.
Из методов немедикаментозного реабилитационного лечения используют лечебную физкультуру, упражнения, способствующие снятию спазма грушевидной мышцы и декомпрессии подгрушевидного пространства. Лечебную физкультуру следует сочетать с кинезиологическим тейпированием. Техника кинезиотейпирования грушевидной мышцы: используется техника лимфатической коррекции с помощью двух веерообразных полосок. «Якорь» первой полоски клеим кнутри от бугристости седалищной кости. Просим пациента по возможности максимально согнуть ногу в тазобедренном суставе. «Хвосты» тейпа клеим с натяжением 25% по направлению крестцово-подвздошного сустава. «Якорь» второй аппликации прикрепляем чуть выше подколенной ямки, просим максимально согнуть ногу, приклеиваем «хвосты» также с натяжением 25% до «якоря» первой полоски.
Среди техник лечебной физкультуры рекомендуют в том числе фитбол-гимнастику, степ-гимнастику, йогу, пилатес, стретчинг и мн.др.
Стратегически важной задачей является коррекция биомеханики движений, улучшение амортизации стопы и голеностопа, стабилизация крупных суставов. Для этих целей применяется подбор стелек ортопедических, стоподержателей, ортезов для коленного сустава и т.д. в зависимости от конкретной клинической ситуации. Для объективной оценки статодинамических функций при синдроме грушевидной мышцы следует применять стабилографию с биологической обратной связью (БОС). В дальнейшем по результатам стабилографии можно проводить стабилотренинг для точечной коррекции статодинамических нарушений.
Стабилометрия — это метод регистрации положения проекции общего центра масс тела (ОЦМ) на плоскость опоры и его колебаний в положении обследуемого стоя, а так же при выполнении различных диагностических тестов.
В некоторых ситуация могут применять PRP терапию - метод локального инъекционного введения обогащенной тромбоцитами плазмы, данная методика особенно востребована в спортивной медицине.
PRP-терапия (PRP, platelet-rich plasm) – это метод интервенционной терапии, предполагающий введение обогащенной тромбоцитами плазмы путем локальной инъекции в различные анатомические зоны организма (в зависимости от показаний) и направленный на ускорение регенерации и стимуляции роста собственных клеток организма.
Так как грушевидная мышца залегает довольно глубоко достигнуть мышцы путем применения физических факторов не всегда удается. Среди современных методов физиотерапии наиболее эффективным методом в силу высокой глубины проникновения является периферическая ритмическая магнитная стимуляция высокой интенсивности. Глубина проникновения при магнитной стимуляции высокой интенсивности составляет обычно около 10 см., что позволяет достигнуть подгрушевидного пространства с воздействием, как на поверхностные, так и на глубоко расположенные мышцы с развитием выраженного миорелаксирующего и нейростимулирующего эффектов. Среди технологий магнитной стимуляции высокой интенсивности особое преимущество имеет HIMALAS-терапия за счет возможности комбинирования с лазеротерапией низкой интенсивности.
HIMALAS (Hight-intensity magneto laser stimulation) - современная неинвазивная физиотерапевтическая технология, использующая в качестве преформированных физических факторов кумулятивное и единовременное воздействие локального фокусированного магнитного поля высокой интенсивности (HIFEM, High-Intensity Focused Electromagnetic Energy) и лазеротерапию низкой интенсивности (LLLT, low-level laser therapy).
HIMALAS-терапия позволяет достигнуть супра-максимального эффекта в мышцах в диапазоне воздействия. Процедуры HIMALAS-терапии можно проводить ежедневно, общий курс обычно длиться 10 процедур, одна процедура обычно занимает от 10 до 40 мин., процедуры HIMALAS-терапии можно сочетать с активно-пассивной гимнастикой (функциональная магнитная стимуляция), а также мануальными техниками. HIMALAS-терапия будет обладать, как миостимулирующим, трофикостимулирующим, нейростимулирующим эффектами, так и выраженным обезболивающим действием.
Кроме того, при синдроме грушевидной мышцы можно применять ударно-волновую терапию, TECAR-терапию, однако эти методы не обладают столь глубоким проникновением, как магнитная стимуляция. Для улучшения функционирования седалищного нерва применяют функциональную электромиостимуляцию (ФЭС), однако магнитная стимуляция обладает более высокими нейростимулирующими и нейромодулирующими эффектами. На определенных этапах лечения могут применяться массаж, мануальная терапия, рефлексотерапия, гидромассаж, душ Шарко и т.д.
При развитии грубой компрессии седалищного нерва, или в ситуациях анатомического разрыва седалищного нерва при травматических повреждениях проводят хирургические варианты лечения – декомпрессию нерва в подгрушевидном пространстве, пластику нерва и т.д.
Прогноз при синдроме грушевидной мышцы, как правило, хороший, эффективность во многом определяется своевременностью и комплексностью лечебно-реабилитационных мероприятий. Профилактика синдрома грушевидной мышцы в первую очередь заключается в регулярных занятиях лечебной физкультурой, ортопедической коррекции с подбором стелек и коррекции статодинамических функций опорно-двигательного аппарата.
Благодарим за помощь в подготовке материала членов Экспертного Совета Ассоциации развития реабилитации, физиотерапии и абилитации (АРРФА), а также сотрудников неврологического отделения №2 клиники НИИ неврологии ФГБОУ ВО "ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова" МЗ РФ