Разбираемся вместе
Решила посвятить этой теме прямо отдельный, большой пост, так как обращений именно с этой патологией в ее самых различных формах вижу в своей практике много, нередко в тяжелых формах и, что самое беспокоящее, часто у совсем молодых людей. Думаю, это не только особенность моей практики, но отражение общей тенденции.
Итак, сначала стоит обозначить виды этих состояний, которые обычно фигурируют в качестве диагноза у неврологов и психиатров, если первичные обращения были именно к ним.
Классификация указана в МКБ-10, раздел F40-F48 (Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства), ссылка.
— Фобическое тревожное расстройство (разные формы фобии)
— Тревожные расстройства: паническое расстройство, генерализованное тревожное расстройство, смешанное тревожное и депрессивное расстройство
— Обсессивно-компульсивное расстройство (невроз навязчивых состояний)
— Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации (острые стрессовые реакции, посттравматические расстройства)
— Диссоциативные расстройства (разные формы конверсионной истерии)
— Соматоформные расстройства (разные формы ипохондрии)
— Неврастения (разные формы невротических расстройств)
Каждый из этих видов требует отдельного поста и разъяснений, но мы вынуждены действовать в условиях ограничений текущего эфирного формата, поэтому расскажу только самые базовые, общие моменты.
Принято считать, что природа тревожных состояний содержательно является невротической, то есть, проще говоря, представляет собой невроз.
Невроз в свою очередь, мы об этом говорили в других постах, является психическим заболеванием, возникающим как затяжная патологическая реакция личности на значимый для нее психотравмирующий фактор. Эта реакция представлена психопатологической симптоматикой, которая:
- исключает психотическое содержание (бред, галлюцинации, паранойя)
- сохраняет критическое отношение личности к собственному состоянию как болезненному
- не свойственна личности в норме
- является обратимой
Научно определены базовые условия, необходимые для формирования невроза, их всего два:
- Биологическая: ранимость нервной системы, то есть особая организация нервной системы, которая обладает рядом конституциональных и генетических уязвимостей
- Психогенная: массивность психотравм, то есть наличие постоянно действующего неразрешенного внутреннего или межличностного конфликта (или серии конфликтов)
Причем абсолютно доказана прямая зависимость одного фактора от другого. То есть, чем более ранима нервная система по совокупности конституциональных и генетических факторов, тем меньшей интенсивности психотравмы необходима для невротического развития.
Средовые факторы, то есть социум, а также детско-родительские отношения (особенно в ранних периодах развития) и особенности воспитания во многом отражают себя именно во второй группе факторов, то есть в психогенных, но могут быть выделены и в отдельную группу – социальных или объектных, которые могут играть очень важную, часто решающую роль, определяющую форму и тяжесть развития невротического состояния.
Если в раннем периоде развития средовой фактор был усугублен, то развитие невротического состояния может приобрести не просто хроническую форму, но образовать специфическую личностную структуру - по типу психопатизации.
Усугубляющих факторов может быть очень много, приведу наиболее значимые:
- отсутствие матери
- мать, пренебрегающая потребностями и интересами ребенком
- холодная, отчужденная мать или депрессивная мать, недоступная контакту ребенка
- дисфункциональные семьи (алкоголизация, домашнее насилие, физическое, психическое давление)
К усугубляющим факторам также важно отнести все наследственные параметры: от наличия хронических заболеваний, в том числе психических, у родственников и родителей до любых травмирующих событий и состояний, имеющих место в истории семьи (от родителей до 3-4 поколения предков). И здесь очень высока роль трансгенерационного (межпоколенческого) наследия, то есть травм, передающихся из поколения в поколения, об этом я пишу отдельные статьи в рубрике «Трансгенерационная передача травмы».
Что же такое ранимость нервной системы, как это понимать?
Нервная система представляет собой целостную морфологическую и функциональную совокупность различных взаимосвязанных нервных структур, обеспечивающая регуляцию деятельности всех систем организма и реакцию на изменение условий внутренней и внешней среды. Нейромедиаторы играют в этих процесссах ключевую роль.
Нейромедиаторы (или нейротрансмиттеры) — это биологически активное химическое вещество, посредством которого осуществляется передача электрохимического импульса от нервной клетки через синаптическое пространство между нейронами, а также, от нейронов к мышечной ткани или железистым клеткам.
Именно действия нейромедиаторов ответственны за формирования тех или иных эмоций и реакций. По функциям их различают на возбуждающие, тормозные и модулирующие. К первым, например, относят дофамин, серотонин, АТФ, норадреналин, ко вторым – глицин, ГАМК и др.
Соответственно, состав нейромедиаторного баланса является уникальным для каждого человека и во многом определен генетическими и врожденными (конституциональными) параметрами. Нарушение или дефицит нейромедиаторного баланса является биологической причиной многих расстройств, в том числе и рассматриваемых здесь. То есть уязвимость или предрасположенность нервной системы к патологическому реагированию заложена именно в нейромедиаторном балансе или его дефиците.
Так, например, моноаминовая теория, являющаяся наиболее распространённой для объяснения патогенеза тревожно-депрессивного расстройства, утверждает, формирование тревожно-депрессивного расстройства обусловлено нарушением выработки серотонина, норадреналина, дофамина – моноаминовых нейромедиаторов головного мозга (отсюда и название теории).
Снова повторюсь, что очень важным в развитии заболеваний является наследственный фактор. Так, например, многочисленные исследования обнаруживают связь тревожных расстройств и депрессии у пациентов и их близких родственников с экспрессией гена-транспортёра серотонина, что подтверждает именно генетическую уязвимость к стрессовым и депрессивным воздействиям.
Специфическая работа нейромедиаторов, особенно в совокупности со средовыми факторами, может также оказывать влияние на формирование такого феномена как психопатия и акцентуация характера.
Психопатии – это аномалии характера, которые, по словам П.Б. Ганнушкина, "определяют весь психический облик индивидуума, накладывая на весь его душевный склад свой властный отпечаток", "в течение жизни... не подвергаются сколько-нибудь резким изменениям", а также "мешают... приспособляться к окружающей среде". Эти три критерия - тотальность, стабильность патологических черт характера и их выраженность до степени, нарушающей социальную адаптацию, – определяют наличие психопатии.
Акцентуации характера – более мягкая форма, представляющая собой крайние варианты нормы, при которых отдельные черты характера чрезмерно усилены, вследствие чего обнаруживается избирательная уязвимость в отношении определенного рода психогенных воздействий при хорошей и даже повышенной устойчивости к другим.
Отличия между акцентуациями характера и психопатиями основываются на определенных диагностических критериях (Ганнушкина и Кербикова).
При акцентуациях характера может не быть ни стабильности характера на протяжении жизни, ни тотальности его проявлений во всех ситуациях, ни социальной дезадаптации как следствия тяжести аномалии характера. Акцентуации обычно развиваются в период становления характера, то есть в подростковом возрасте, и сглаживаются с взрослением. Особенности характера при акцентуациях могут проявляться не постоянно, а лишь в некоторых ситуациях, в определенной обстановке, и почти не обнаруживаться в обычных условиях. Социальная дезадаптация при акцентуациях либо вовсе отсутствует, либо бывает непродолжительной. При акцентуациях нарушения возникают только при определенного рода психических травмах, в некоторых трудных ситуациях, а именно лишь тогда, когда они адресуются к месту наименьшего сопротивления, к слабому звену данного типа характера. При каждом типе акцентуации имеются свойственные ему, отличные от других типов "слабые места".
При психопатиях декомпенсации, острые аффективные и психопатические реакции, социальная дезадаптация возникают от любых психических травм, в самых разнообразных трудных ситуациях, от всевозможных поводов и даже без видимой причины.
Акцентуации характера (и психопатии) также являются очень значимой предпосылкой для патологического развития личности. Иногда они могут ошибочно приниматься за невротическое расстройство, но на самом деле представлять собой совокупность специфических черт и проявлений, обусловленных именно особенностью функционирования акцентуированной личности.
Типов акцентуации (равно как и психопатий) существует много, и каждый из них обладает своим набором личностных качеств и реакций. Так, например, личности с астенической или сенситивной акцентуацией будут гораздо больше подвержены невротизации, которая со временем может перерасти и в тревожное расстройство.
Очень хорошо описывает типы акцентуированной личности и их отличия от психопатий А.Е. Личко в книге «Психопатии и акцентуации характера у подростков». Рекомендую к прочтению всем, кто работает в области психического здоровья и не только с подростками.
Важно понимать, что медицинский диагноз говорит только о наборе симптомов и ничего про причины и их устранение.
На текущий момент есть три способа работы с тревожными расстройствами:
- Фармакотерапия
- Психотерапия
- Комбинация двух этих вариантов
Фармакология помогает в регуляции нейромедиаторного баланса и восполнении необходимого дефицита. Фармакотерапия таким образом может помочь уменьшить, а иногда и полностью снять симптоматику, особенно, когда причина состояния в большой степени обусловлена конституциональной особенностью функционирования нервной системы (то есть биологическая причина превалирует над психогенной и социальной).
Однако с психотравмами медицинские препараты не работают, и разрешить внутренние противотечения или болезненные переживания, вызванные именно этим фактором, они не смогут. Здесь нам на помощь приходит немедицинская психотерапия (разница между психотерапиями смотрите в моем посте Психо-).
Именно поэтому врачи даже при назначении медикаментозной терапии часто направляют пациентов к специалистам, занимающимися немедицинской психотерапией. Комбинация медикаментозной терапии и психотерапии при определенных случаях вообще является единственно возможной для эффективного лечения. Предписание такой комбинации определяется тяжестью состояния, его продолжительностью и, главное, правильным анализом базовых параметров (нервная конституция и психотравмы), приведших к такому состоянию. Наверное, последнее вообще является ключевым как для выбора метода лечения, так и для оценки его эффективности в целом.
Квалификация и опыт специалиста здесь играют очень важную роль. Далеко не каждый немедицинский психотерапевт способен или просто обучен правильной диагностики.
Обычно подобными знаниями обладают те терапевты и психологи, которые имеют наряду с терапевтической еще и клиническую квалификацию (в клинической психологии).
В психоаналитическом подходе также существует мощная диагностическая база, например, Руководство по психодинамической диагностике (Psychodynamic Diagnostic Manual (PDM) под редакцией Линджарди и Мак-Вильямс. Оно оперирует собственными, несколько отличными от клинической психологии, терминами и понятиями, но, по сути, логика очень схожа. Об этом расскажу в отдельном посте.
Последствия пренебрежения лечением тревожных расстройств могут быть самые разные и все негативные: от усугубления текущих симптомов и появления новых, снижения уровня адаптации, то есть тотальное ухудшение качества жизни, до психопатизации и более тяжелых форм психических расстройств. Поэтому чем раньше, тем лучше. Работать с такими состояниями непросто, но возможно. И при правильном подходе и своевременном обращении шансы на успешное разрешение очень высокие.
Дорогие читатели, понимаю, что данный пост явился сложным и, можно сказать, специализированным лонг ридом. Наверное, мне действительно хотелось обратиться в первую очередь к специалистам, работающим в области психического здоровья.
На мой взгляд, понимание и обсуждение проблематики этих расстройств очень актуально сейчас. Важно обсуждать теоретический и практический опыт и обмениваться мнениями среди самого широкого спектра специалистов, не только терапевтов и психологов. Очень нужны мнения врачей - неврологов, психиатров, физиологов, психосоматологов.
Подмеченный мною рост обращений с подобными диагнозами, особенно среди совсем юной аудитории, сподвигло меня попробовать структурировать эту тему, хотя бы в самом сжатом виде. Буду очень признательна за любые комментарии и дополнения. Было бы здорово организовать открытую дискуссию по этой теме с участием самых разных специалистов.