Импинджмент синдром плечевого сустава – это синдромокомлекс патологических изменений плечевого сустава на анатомическом уровне (деформация сухожилий ротаторной манжеты нижним краем акромиона, остеофитами акромиально-ключичного сочленения или клювовидным отростком, а также нестабильность плечевого сустава) и синдромокомплекс клинических симптомов (боль в плечевом суставе и предплечье, а также в плечелопаточной области, ограничение движений в плечевом суставе и т.д.).
Импинджмент синдром плечевого сустава очень частая клиническая ситуация в рутинной практике ортопедов-травматологов, неврологов, ревматологов, врачей спортивной медицины и специалистов физической и реабилитационной медицины. Импинджмент-синдром диагностируется на основании клинических симптомов, а также радиологических изменений в плечевом суставе по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ). Основные изменения, выявляемые на МРТ при импинджмент синдроме плечевого сустава – это патологические изменения сухожилия надостной мышцы (от дегенеративных до полного разрыва).
Основные клинические проявления импинджмент синдрома плечевого сустава – это боль в области плече-лопаточного комплекса (боль в области плеча, боль иррадиирущая в шейный отдел позвоночника, в область предплечья и даже в область кисти, ограничение подвижности в плечевом суставе, сложности подъема руки вверх, отведения руки в сторону и за спину и т.д.).
Основные причины развития импинджмент синдрома плечевого сустава – травматические повреждения, систематические однотипные нагрузки на плечевой сустав (спортивные и/или профессиональные нагрузки), врожденные дисплазии соединительной ткани, сопутствующие ревматологические заболевания и т.п.
Основными инструментальными методами диагностики при подозрении на импинджмент синдром плечевого сустава являются МРТ плечевого сустава, МРТ шейного отдела позвоночника (для исключения конкурентных причин, например, грыжа межпозвонкового диска), электронейромиография (для исключения конкурентных причин, например, шейная радикулопатия, плечевая плексопатия и т.п.).
Лечение импинджмент синдрома плечевого сустава предполагает несколько стратегий. При выраженных анатомических изменениях плечевого сустава с частичным и полным разрывом сухожилия надостной мышцы, как правило применяется хирургическое лечение. В других ситуациях применяют комплексное лечение с активным применением методов немедикаментозного реабилитационного лечения. Методы немедикаментозного лечения также имеют огромное значение после этапа операционного лечения для ранней реабилитации.
Медикаментозная терапия, как правило предполагает применение различных вариантов обезболивающих препаратов, нестероидных противовоспалительных препаратов, глюкокортикостероидов (дексаметазон, дипроспан и т.п.), в том числе при осуществлении лечебных блокад, хондропротекторов, миорелаксантов и т.д.
Реабилитационные мероприятия при импинджмент синдроме плечевого сустава предполагают:
1. Применение средств ортезирования – ортез на плечевой сустав, способствующий стабилизации сустава и уменьшении риска дополнительной травматизации связочномышечного аппарата ротаторной манжеты плечевого сустава;
2. Кинезиологическое тейпирование – может использоваться в варианте стабилизирующей техники, при этом кинезиологический тейп выполняет функцию мягкого ортеза, либо в варианте противоотечной техники для снятия местного (в т.ч. внутритканевого отека) структур плече-лопаточного комплекса;
3. Лечебная физкультура – базовый метод лечения импинджмент синдрома плечевого сустава. Среди методов лечебной физкультуры применяют методы активно-пассивной гимнастики с мягкой дозированной разработкой всего плече-лопаточного комплекса с постепенным повышением амплитуды движений и восстановлением эргономики работы ротаторной манжеты плеча, а также увеличением объема движений. Лечебная физкультура назначается строго индивидуально с подбором необходимых упражнений и постепенным повышением нагрузки. В некоторых ситуациях весьма эффективно назначение активно-пассивной (в т.ч. роботизированной) механотерапии. Лечебная физкультура может сочетаться с функциональной электромиостимуляцией (ФЭС), когда во время выполнения определенного паттерна движений осуществляется дополнительная электростимуляция вовлеченных в тренируемое движение мышц. В некоторых ситуациях, как альтернатива ФЭС можно рассматривать функциональную ритмическую периферическую магнитную стимуляцию высокой интенсивности.
4. Физиотeрапия – методы использования преформированых физических факторов при импинджмент синдроме плечевого сустава играют ключевую роль. Среди методов физиотерапии основные – ударно-волновая терапия, ритмическая магнитная стимуляция высокой интенсивности, TECAR-терапия, локальная криотерапия, компрессионная прессотерапия верхних конечностей и т.д.
5. PRP-терапия – метод локального инъекционного введения обогащенной тромбоцитами плазмы.
PRP-терапия (PRP, platelet-rich plasm) – это метод интервенционной терапии, предполагающий введение обогащенной тромбоцитами плазмы путем локальной инъекции в различные анатомические зоны организма (в зависимости от показаний) и направленный на ускорение регенерации и стимуляции роста собственных клеток организма.
Метод PRP-терапии довольно популярен в спортивной медицине, где ограничены возможности медикаментозного лечения, а также в клинической практике у пациентов с коморбидной патологией.
Среди методов физиотерапии наиболее эффективным и практически безальтернативным методом лечения импинджмент синдрома плечевого сустава является ударно-волновая терапия.
Ударно-волновая терапия - это современная высокоэффективная физиотерапевтическая технология в основе которой локальное воздействие на ткани организма (мышца, сустав, сухожилие, связка и т.д.) акустических импульсов в инфразвуковом спектре. Принцип действия ударно-волновой терапии основывается на эффекте механотрансдукции – акустическом воздействии на механорецепторы, вызывающем усиление иммунного ответа, регенерацию тканей и мн. др.
Однако, терапевтический эффект наиболее выражен при грамотном и последовательном комбинировании методов физиотерапии. На начальном этапе лечения (особенно при факте острой травмы, в спортивной медицине, при отечности мягких тканей) следует использовать локальную криотерапию и компрессионную прессотерапию. В настоящее время существуют аппараты физиотерапии, совмещающие два эти метода с возможностью единовременного проведение процедуры компрессионной локальной криотерапии. Также на этапе острой травмы, острой боли и отека можно использовать атермальные режимы TECAR-терапии, когда не осуществляется нагревание ткани и не возникает риска развития дополнительного асептического отека с усилением боли. Атермальные режимы TECAR-терапии активно используются в лечении спортивных травм в острейший период травмы.
TECAR- терапия (Transfert Electrical Capacitive And Resistive или TECAR-терапия («Емкостная и резистивная передача энергии»)) - современная технология контактной диатермии в основе которой передача высокочастотной электромагнитной энергии с достижением контролируемого и направленного прогревания тканей организма.
После курса физиотерапии направленного на снижение отека, следует переходить к методам активного (в т.ч. трофикостимулирующего) воздействия, таким как ударно-волновая терапия, магнитная стимуляция высокой интенсивности и TECAR-терапия в режимах с термическим воздействием (эффектом прогревания).
При этом использование ударно-волновой терапии, магнитной стимуляции высокой эффективности и TECAR-терапии может быть, как единовременным параллельным курсом (данные методы обладают хорошей сочетаемостью), так и последовательным курсом в зависимости от индивидуальных особенностей клинической ситуации. Среди ударно-волновой терапии преимущество имеет слабофокусированная или фокусированная ударно-волновая терапия, обычно в режиме 1-2 раза в неделю, курсом около 5-10 процедур. Ударно-волновая терапия может дать первичные (уменьшение боли и увеличение объема движений сразу после процедуры, иногда сразу после 1-ой) и отсроченные эффекты (через месяц после окончания курса уменьшение боли и значительное увеличение подвижности всего плече-лопаточного комплекса).
Магнитная стимуляция высокой интенсивности обладает выраженным миостимулирующим и трофикостимулирующим эффектом. Магнитная стимуляция высокой интенсивности может применяться в статичном режиме, либо в режиме функционального тренинга, когда ритмическое воздействие электромагнитными импульсами осуществляется во время выполнения активно-пассивной тренировки. Магнитная стимуляция высокой интенсивности хорошо сочетается с ударно-волновой терапией, что позволяет проводить эти процедуры даже в один день. Потенцирующим действием с магнитной стимуляцией обладает лазеротерапии, в такой ситуации следует говорить о применении HIMALAS-терапии использующей магнитное поле высокой интенсивности и лазеротерапию низкой интенсивности с длиной волны 650 нм.
HIMALAS (Hight-intensity magneto laser stimulation) - современная неинвазивная физиотерапевтическая технология, использующая в качестве преформированных физических факторов кумулятивное и единовременное воздействие локального фокусированного магнитного поля высокой интенсивности (HIFEM, High-Intensity Focused Electromagnetic Energy) и лазеротерапию низкой интенсивности (LLLT, low-level laser therapy).
Основной эффект HIMALAS-терапии связан с выраженным обезболивающим действием и эффектом супра-максимального сокращения мышечных клеток, что способствует миостимулирующему действию.
Эффективность лечения импинджмент синдрома плечевого сустава во многом зависит от индивидуального подхода, своевременности лечения, последовательности и комплексности проводимой терапии. При своевременном обращении с первыми симптомами импинджмент-синдрома прогноз лечения хороший. При запущенных ситуациях консервативное лечение не всегда может дать необходимый эффект. При хирургическом лечении прогноз во многом определяется грамотностью дальнейшей программы послеоперационного периода реабилитации.