ЭПИДЕМИОЛОГИЯ исследования выявили высокие, но неодинаковые показатели по всему миру в отношении доли детей и подростков, переживших травматическое событие в возрасте до 18 лет.
В качестве примеров: Общенациональное исследование, проведенное в Соединенных Штатах с участием более 6000 подростков, показало, что 62% молодых людей пережили по крайней мере одно травмирующее событие в своей жизни, включая межличностное насилие, серьезные несчастные случаи или травмы, стихийное бедствие и смерть близкого человека;
19% пережили три или более таких события.
Национальное обследование травматизма среди детей в Мексике показало, что уровень распространенности составляет 68,9%.
Исследование, проведенное в 2019 году в репрезентативной для страны когорте из 2232 детей, родившихся в Соединенном Королевстве, показало, что распространенность травматизма в течение жизни была ниже на 31,1% Более низкая распространенность детского травматизма также была отмечена в других странах с высоким уровнем дохода, таких как Германия. Риск получения травм варьируется в зависимости от особенностей детей, их семей и социального окружения. Хотя общие показатели травматизации у мужчин и женщин одинаковы, мужчины чаще подвергаются физическому насилию, в то время как женщины чаще становятся жертвами сексуального насилия. Некоторые виды травм чаще случаются с детьми младшего возраста, включая физическое насилие со стороны воспитателя, наблюдение за домашним насилием и похищение людей. Примерно половина всех детей, которые в течение своей жизни сталкиваются с подобными травмами, подвергаются их воздействию в возрасте до восьми лет. Подростки чаще сталкиваются с другими видами травм, включая автомобильные аварии, изнасилования и сексуальные посягательства, физическое насилие со стороны лиц, не являющихся членами семьи, госпитализацию в связи с серьезной травмой или госпитализацию родственника, а также неожиданную смерть близкого человека. Определенные формы психопатологии подвергают детей большему риску переживания травмирующих событий. В частности, молодые люди с деструктивными расстройствами поведения в анамнезе (например, синдром дефицита внимания/гиперактивности, оппозиционно-вызывающее расстройство, расстройство поведения) чаще подвергаются межличностному насилию, а также несчастным случаям и травмам, по сравнению с детьми без этих состояний. Употребление алкоголя и наркотиков связано с повышенным риском возникновения межличностного насилия. Дети с ПТСР подвержены повторной виктимизации; эта связь частично обусловлена проблемным употреблением алкоголя. Среди важных семейных особенностей дети, которые не живут с обоими биологическими родителями, подвергаются повышенному риску получения практически всех форм травм, в первую очередь межличностного насилия. Эта закономерность может отражать более низкий родительский надзор за детьми в семьях, где дома нет двух родителей/опекунов, или больший риск жестокого обращения из-за присутствия в доме приемных родителей или других взрослых, не имеющих отношения к семье. Другие аспекты социальной среды также влияют на риск получения травм у детей. Более 80% детей, проживающих в городских районах Соединенных Штатов, пережили травмирующее событие, и более половины из них подверглись межличностному насилию; эти показатели выше, чем у детей, проживающих за пределами городских районов. Дети, живущие в регионах, переживающих чрезвычайные гуманитарные ситуации, такие как войны и вооруженные конфликты, подвергаются особенно высокому риску травмирующих событий. В 2014 году более 15 миллионов детей стали жертвами вооруженных конфликтов в Центральноафриканской Республике, Южном Судане, Ираке, Палестине, Сирии и в ЛДНР. По оценкам, 230 миллионов детей живут в странах или регионах, затронутых насилием и вооруженными конфликтами. Дети, живущие в районах, переживающих вооруженный конфликт, подвергаются риску внутреннего перемещения, превращения в беженцев, становятся свидетелями жестокого насилия и смертей, становятся сиротами, похищаются, подвергаются пыткам, изнасилованиям или вербуются в качестве детей-солдат. За последние несколько десятилетий резко возросли как масштабы стихийных бедствий, так и связанный с ними ущерб, и они представляют собой дополнительный источник повсеместного травматического воздействия во всем мире. Последствия таких бедствий усугубляются из-за отсутствия ресурсов, необходимых для мобилизации скоординированных ответных мер общественного здравоохранения, у значительного числа детей и подростков, подвергшихся травме, развивается ПТСР. Метаанализ 43 исследований детского ПТСР, проведенных в разных странах, показал, что у 15,9% детей, переживших травмирующее событие, разовьется ПТСР. Эпидемиологические исследования в странах с высоким уровнем дохода показывают, что примерно у 8-10% молодых людей, подвергшихся травматическому воздействию, развивается ПТСР, и еще у большей части развиваются симптомы ПТСР. Лонгитюдное исследование, проведенное в 2019 году в Соединенном Королевстве, показало, что у 25% детей, подвергшихся травмам, развилось ПТСР к 18 годам. В странах с низким и средним уровнем дохода распространенность ПТСР среди детей в разных исследованиях сильно различается.
Факторы риска ПТСР у детей можно разделить на несколько групп: характеристики травмы, ребенка и семьи, а также реакции на травмирующее событие. Характеристики травмы — риск ПТСР существенно варьируется в зависимости от различных типов травмирующих событий:
События, связанные с высокой степенью угрозы жизни, чаще всего вызывают ПТСР у детей. Эта закономерность наблюдалась в связи со стихийными бедствиями, автомобильными авариями, террористическими актами и перестрелками в школах и была подтверждена в ходе мета-анализа.
Дети, которые переживают события, связанные с межличностным насилием, включая изнасилования, сексуальные посягательства и физическое насилие со стороны опекунов или романтических партнеров, имеют самый высокий риск развития ПТСР. Согласно эпидемиологическим исследованиям, от 30 до 70% детей, подвергающихся физическому или сексуальному насилию, страдают от ПТСР
Воздействие войны и вооруженных конфликтов связано с высоким условным риском развития ПТСР у детей. Мета-анализ детей, пострадавших от войны, показал, что общий показатель распространенности ПТСР составляет 47%.
Сообщалось о высоких показателях ПТСР у детей, которые были перемещены и живут в качестве беженцев. ПТСР особенно распространено среди детей-солдат, которых заставляют совершать насилие; уровень ПТСР среди детей-солдат, по оценкам, составляет от 35 до 97 процентов. Дети, пережившие большее количество травмирующих событий, более уязвимы к развитию ПТСР, чем те, кто пережил единичную травму. Это может свидетельствовать о том, что более ранняя травма повышает чувствительность детей и подростков к последствиям последующих травмирующих событий.
Особенности ребенка — у женщин вероятность развития ПТСР в два-три раза выше, чем у мужчин. Хотя женщины с большей вероятностью переживают определенные типы травмирующих событий, которые в значительной степени предсказывают начало ПТСР, такие как изнасилование и сексуальное насилие, вероятность развития ПТСР у женщин по-прежнему выше, чем у мужчин, даже после учета этих различий в подверженности травматическим событиям. Факторы, объясняющие этот повышенный риск развития ПТСР у женщин, до конца не изучены. У детей, в анамнезе которых были другие психические расстройства, вероятность развития ПТСР после перенесенных травм выше, чем у детей, у которых никогда не было психических расстройств. В лонгитюдном когортном исследовании, в котором приняли участие более 1000 человек, 93,5% людей, которые соответствовали критериям ПТСР в раннем взрослом возрасте, в детстве или подростковом возрасте соответствовали критериям другого психического расстройства. В частности, у детей и подростков с тревожными расстройствами и расстройствами настроения в анамнезе вероятность развития ПТСР после травмирующего события выше, чем у молодых людей без предшествующих психических расстройств.
Характеристики семьи — характеристики семьи влияют на риск развития ПТСР: Мета-анализ показывает, что плохое функционирование семьи является фактором риска развития ПТСР у детей, перенесших травму.
Реакция родителей на травму связана с ПТСР у их детей. В некоторых случаях у родителей или опекунов развиваются симптомы ПТСР, депрессия, тревога или другие психические расстройства после того, как ребенок пережил травмирующее событие. Родители или опекуны часто переживают травмирующие события вместе со своим ребенком, например, связанные с войной травмы, автомобильные аварии и стихийные бедствия, которые могут способствовать возникновению ПТСР или других психических расстройств у родителей. В ходе мета-анализа 32 исследований была обнаружена значимая связь между симптомами ПТСР у родителей и наличием симптомов ПТСР, о которых сообщал их ребенок, с умеренным эффектом. Эта взаимосвязь была одинаковой для разных типов травм, но в большей степени была связана с симптомами ПТСР у матери и ребенка, чем с симптомами у отца и ребенка.
У детей, пользующихся большей социальной поддержкой, вероятность развития ПТСР ниже, чем у тех, у кого такой поддержки нет. Этот вывод был сделан в отношении родительской поддержки, но также выходит за рамки семьи и включает поддержку со стороны учителей и сверстников. Реакции на травмирующее событие — Когнитивные и эмоциональные реакции на травмирующее событие были связаны с риском развития ПТСР у детей:
Более высокий уровень гнева по поводу травмирующего события
Более высокий уровень размышлений (т.е. пассивного и повторяющегося обдумывания причин и последствий своего дистресса) и катастрофизации (т.е. переоценки негативных последствий события)
Более негативные оценки травмирующего события
Повышенный уровень избегания и подавления мыслей, связанных с травмой
Диссоциация во время и после травмирующего события. Большая диссоциация связана с более высоким риском развития ПТСР у детей, переживших автомобильные аварии, ожоги и сексуальное насилие
Более высокая частота сердечных сокращений при поступлении в отделение неотложной помощи в связи с травмой, требующей госпитализации.
Течение посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) сильно варьирует. Большинство подростков, у которых развивается ПТСР, выздоравливают от этого расстройства, хотя примерно у трети наблюдается хроническое течение болезни, которое может длиться много лет. Эта оценка согласуется с результатами эпидемиологических исследований и клинических исследований детей с ПТСР. В качестве примечательного примера можно привести исследование, в ходе которого на протяжении многих лет наблюдалась выборка детей, переживших оползень, и которое показало, что 29% из них все еще соответствовали критериям ПТСР 33 года спустя. Выявление факторов, которые предсказывают хроническое течение, важно для того, чтобы врачи могли проводить более интенсивные вмешательства для детей и подростков с ПТСР, у которых меньше всего шансов на спонтанное выздоровление. Факторы, которые предсказывают хроническое течение ПТСР, отличаются от тех, которые предсказывают начало расстройства. В ходе лонгитюдного исследования, в котором приняли участие более 2500 подростков в Германии, примерно половина из тех, у кого было ПТСР, выздоровели через три-четыре года. К подросткам, у которых вероятность излечения от расстройства была низкой, относились те, у кого были:
Дополнительные травматические события после развития ПТСР
Более выраженные симптомы избегания
Тревожность по поводу инцидентов и соматоформные расстройства после начала ПТСР
В крупном исследовании, проведенном среди подростков с ПТСР в Соединенных Штатах, к числу испытуемых, у которых было меньше всего шансов на выздоровление, относились те, кто:
Живущие в бедности
Страдающий сопутствующим биполярным расстройством
Пережившие дополнительные травмирующие события после травмы, которая спровоцировала развитие ПТСР.
Оценка
При обследовании ребенка, у которого может быть посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), важно определить, являются ли симптомы последствиями травмирующего события, а не другого психического расстройства. Некоторые симптомы легче связать с травмирующим событием (например, навязчивые мысли, избегание напоминаний о травме), в то время как другие являются общими признаками широкого спектра проблем с психическим здоровьем (например, проблемы с концентрацией внимания, раздражительность, негативное эмоциональное состояние). Чтобы определить, соответствует ли это представление в наибольшей степени ПТСР, оценка должна быть сосредоточена на симптомах вторжения, включая навязчивые мысли, сильную реактивность на сигналы о травме, ночные кошмары, повторяющиеся игры, избегание напоминаний о травме и повышенную бдительность. Поскольку избегание напоминаний о травме является отличительной чертой этого расстройства, дети могут не решаться обсуждать детали травмирующего события или связанные с травмой симптомы, особенно с незнакомым врачом. Оценку характера и степени воздействия травмы, а также симптомов, связанных с травмой, часто лучше всего проводить с родителями или лицами, осуществляющими уход за маленькими детьми. У детей старшего возраста и подростков необходимо тщательно изучить историю травмы и симптомы. Оценка ПТСР у ребенка должна включать тщательную оценку риска самоубийства, а также оценку тревожных расстройств, проблем с внешним поведением и употребления психоактивных веществ.
Диагноз посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) включает четыре основных группы симптомов:
Вторжение
Избегание
Негативные изменения в когнитивных способностях и настроении
Повышенная возбудимость
Симптомы должны заметно отличаться от поведения ребенка до травмирующего события и вызывать значительный стресс или нарушения в ролевом функционировании (например, в социальных отношениях или успеваемости в школе). Диагностические критерии DSM-5-TR — DSM-5-TR включает в себя два набора диагностических критериев ПТСР: один применим к детям в возрасте шести лет и старше (и взрослым), а другой - к детям младше шести лет. Симптомы ПТСР у детей часто проявляются по-разному по сравнению со взрослыми, особенно у детей младшего возраста.
Критерии для детей младшего возраста были разработаны на основе данных о том, что более низкий порог симптомов является более достоверным для диагностики ПТСР в этой популяции.