В новом выпуске программы "Российский Радиоуниверситет" Радио России - интервью заведующей научно-клиническим отделом муковисцидоза МГНЦ, д.м.н., профессора Елены Кондратьевой.
Тема программы: «Муковисцидоз. Генетическая профилактика и семейное счастье»
Беседовал: автор и ведущий программы "Российский Радиоуниверситет" Дмитрий Конаныхин
Елена Ивановна, как известно, муковисцидоз психологически угнетает пациента, но современные методы диагностики, внедрение пренатального и неонатального скрининга дают возможность повысить качество жизни семьи больного, улучшить психологическое состояние пациента и членов семьи. Что должны знать пациенты, чтобы у них были счастливые семьи, здоровые дети?
Муковисцидоз – самое частое из редких генетических заболеваний. Поэтому очень важно, чтобы семьи, где есть больной, жили полноценной жизнью.
В настоящее время у нас в стране существуют возможности бесплатной ДНК-диагностики и таргетной терапии. Но и у врачей, и у семей с больными детьми не всегда есть информация о том, как себя вести, чтобы в дальнейшем в семье рождались здоровые дети.
Муковисцидоз наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Поэтому, когда в семье рождается больной ребенок, следует предположить, что оба его родителя являются носителями генетического варианта или мутации, ответственной за развитие заболевания. При этом они здоровы. Важно понимать, что когда встречаются два носителя, при каждой беременности существует 25% -ый риск рождения больного ребенка. В 25% случаев дети родятся здоровыми и не будут носителями патогенного варианта. В 50% случаев дети родятся здоровыми, но получат от одного из родителей «дефектный» вариант гена муковисцидоза и станут его носителями. Поэтому они должны быть информированы, что когда они вырастут и будут планировать деторождение, о риске встретить такого же носителя, и тогда риск рождения больного ребенка будет также составлять 25 %. Наш врачебный долг – информировать семьи о возможности иметь здоровых детей с помощью пренатальной диагностики. Такую диагностику следует проводить при наступлении беременности на 10-12 неделе с помощью амнио-, хорио- или плацентоцентеза под ультразвуковым контролем. Эта технология хорошо отработана и доказала свою эффективность. В семье, где уже есть больной ребенок, родители должны пройти обследование для поиска одного из двух возможных вариантов, которые унаследовал от них больной ребенок. Это необходимо для поиска этих мутаций у будущего ребенка во время проведения пренатальной диагностики.
Когда родители узнают о неблагоприятном диагнозе для своего будущего ребенка, могут ли они это сделать еще до зачатия, основываясь только на собственном генетическом материале? Если в семье уже есть больной ребенок, то это закономерно. А если пара только создает семью, как нужно правильно к этому относиться, чтобы таких случаев не было? Возникают этические вопросы.
У этого вопроса две стороны: необходимость проведения пренатальной диагностики и рекомендации при наличии показаний к проведению вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).
В этом случае, если у пары наступила беременность и есть информация, полученная при пренатальной диагностике, что ребенок родится больным, то обязанность врачей – информировать родителей о рисках и их последствиях. Окончательное решение всегда принимают родители. На это решение может повлиять очень много факторов (религиозные традиции, убеждения, личные причины и пр.), но пара должна сама принять решение, которое ей подходит.
Второй вариант – как до наступления беременности предотвратить зачатие и рождение больного ребенка. Для этого существуют вспомогательные репродуктивные технологии (например, экстракорпоральное оплодотворение – ЭКО). Для увеличения шансов положительного результата (рождения здорового ребенка) производится преимплантационное обследование эмбриона. Для процедуры ЭКО может быть использован материал от родителей или от доноров.
Но не всегда доноры обследуются на носительство генетических заболеваний. Использование родительских клеток и непроверенных донорских клеток может приводить к рождению больного ребенка. В России пока нет обязательного тестирования доноров, но может быть проведено тестирование эмбриона. При этом встает этический вопрос: нет законодательства о дальнейшей судьбе эмбрионов, которые имеют генотип, характерный для заболевания. На эту тему идет много дискуссий. И все-таки мы понимаем, что преимплантационное генетическое тестирование при ВРТ – менее травматичный (психологически и физически) метод, который дает возможность достижения положительного результата. Однако остается ряд юридических, организационных и финансовых проблем.
Всегда ли здоровый человек знает о том, что он является носителем дефектного гена? И то, что при встрече с другим носителем беременность может привести с вероятностью 25% к рождению больного ребенка?
Мы ведем свой радиоуниверситет с целью информирования широкого круга граждан о возможностях профилактики рождения больных детей. Правильно ли информировать молодежь о рисках рождения больных детей и направлять их перед вступлением в брак на скрининг на носительство генов редких наследственных заболеваний? Вы, как доктор, считаете это целесообразным?
Я и многие мои коллеги считаем правильным обследование людей, вступающих в брак, на носительство редких наследственных заболеваний (так называемый преконцепционный скрининг). Это было бы хорошим профилактическим методом уменьшения количества рождения детей с редкими генетическими заболеваниями, в частности, с муковисцидозом. Подобный пилотный проект уже проводится в Санкт-Петербурге и показывает хорошие результаты. Ранее такой проект проводился в Италии. За счет того, что проводилась пренатальная диагностика муковисцидоза, удалось значительно снизить заболеваемость. Но генетическое тестирование – дорогостоящий метод. Поэтому на сегодняшний день эту проблему решают только пары, пожелавшие добровольно пройти тестирование. Проект требует больших вложений и повышения осведомленности молодых людей, вступающих в брак, о рисках рождения больных детей. Особенно эта проблема важна для небольших по численности популяций, где повышена частота возникновения родственных браков. Сейчас такой новаторский проект стартует в Чеченской Республике. Очень важно правильно информировать родителей и членов их семей, ведь здоровые дети из семьи больного муковисцидозом в небольшой популяции имеют повышенную вероятность встретить носителя «патологического» варианта (мутации) гена муковисцидоза, вступить с ним в брак и родить больного ребенка.
На сегодняшний день наша главная задача – просветительская. Необходимо информировать семьи, где есть наследственные заболевания, о рисках при планировании беременности и рекомендовать паре перед вступлением в брак проходить генетическое тестирование.
Правильно ли я понимаю, что генетическое тестирование очень дорого стоит? А пожизненное лечение и содержание больного ребенка? Сопоставимы ли эти затраты?
Реабилитация и лечение пациентов с орфанными заболеваниями обходятся гораздо дороже, чем проведение генетического тестирования. Для семьи, в которой уже есть больной ребенок, поиск ограничен имеющимся диагнозом. Семьи, в которых нет больных с наследственными заболеваниями, необходимо информировать о возможных рисках и предлагать перед вступлением в брак проходить профилактическое генетическое тестирование обоим супругам.
Ваша задача и просветительская, и научная – чтобы в семьях рождались здоровые дети. Правильная организация, правильная профилактика, правильная осведомленность о действиях, которые могут совершать сами родители, компетентные сопровождающие специалисты могут способствовать рождению здоровых детей. Что современная наука знает о возможности рождения здоровых детей у мужчин с муковисцидозом?
Женщинам, вступающим в брак для рождения здорового ребенка, важно, чтобы супруг не был носителем патологического гена. По данным нашего регистра около 100 пациенток с муковисцидозом имеют одного и более ребенка. На фоне таргетной терапии количество детей у женщин с муковисцидозом возросло в несколько раз. Главное условие для этого – генетическое тестирование супруга.
У основного числа мужчин с данным заболеванием имеются проблемы с репродукцией. Поэтому врачи рекомендуют семьям обследование мальчиков у врачей-репродуктологов, начиная с 15-летнего возраста, когда сперматозоиды еще сохраняют подвижность. С возрастом репродуктивный потенциал у молодых людей снижается. В настоящее время существуют криотехнологии, позволяющие длительно сохранять сперматозоиды. И можно надеяться, что с помощью репродуктивных технологий больные мужчины смогут иметь детей. Также можно использовать метод забора и сохранения подвижных сперматозоидов с помощью пункции яичек.
Мы надеемся, что применение с раннего возраста таргетной терапии позволит повысить репродуктивный потенциал мужчин.
Как реагируют родители мальчиков, больных муковисцидозом, когда вы их сначала предупреждаете о рисках, разъясняете возможности решения? Они ими пользуются и у них рождаются здоровые внуки?
Еще несколько лет назад, когда мы приглашали на наши образовательные школы врачей-репродуктологов, родители не уделяли должного внимания этой проблеме. Их больше беспокоили проблемы антибиотикотерапии, возникающие осложнения и прочие проблемы. Вопросы репродукции, забора и сохранения подвижных сперматозоидов отходили на второй план. На сегодняшний день появился осознанный интерес к проблеме и реальная возможность мальчикам, больным муковисцидозом, стать родителями здоровых детей в будущем.
Еще несколько лет назад пациенты боролись за свою жизнь, а сейчас при правильном подходе они думают не только о себе, но и о том, чтобы дать новую и здоровую жизнь?
Раньше в нашем регистре не было строчки «беременность, роды», а теперь она появилась. Это говорит о том, как меняется жизнь пациентов благодаря новым технологиям, конечно же, в лучшую сторону.
Как правильно сочетать все современные технологии (пренатальный скрининг, планирование терапии, замораживание спермы) для того, чтобы больной человек чувствовал себя защищенным?
Все это делается для профилактики того, чтобы в семьях больных муковисцидозом и у носителей генетических вариантов не рождались больные дети. Но и для тех, кто родился с этим заболеванием, есть возможность рано начать терапию, а теперь и таргетную, благодаря ранней диагностике. В Российской Федерации с 2007 г. существует государственная программа неонатального скрининга. Первый таргетный препарат для больных муковисцидозом был изобретен в 2012 г., но в России он не зарегистрирован. Ранее препарат назначался пациентам с 12 лет, а в настоящее время – с возраста 1 месяц. Благодаря раннему началу терапии клинические симптомы у ребенка не развиваются. Зарегистрированные в России препараты назначаются с 2-х лет.
Существующая у нас программа неонатального скрининга позволяет диагностировать муковисцидоз в возрасте 1 месяца. Благодаря этому и раннему началу базисной, а теперь, и таргетной терапии, и врачи, и пациенты обретают большую надежду на благоприятное течение заболевания.
Получается, что препараты, которые вы назначаете маленьким пациентам в возрасте 2 месяцев – 2 лет, позволяют остановить развитие заболевания, но генетически пациент остается носителем. Вы не исправляете природу заболевания, вы останавливаете развитие заболевания?
Да, мы не действуем на ген, генная терапия пока только разрабатывается. Наши препараты влияют на белок – продукт гена, меняют его структуру, что дает возможность продвижения его к мембране эпителиальных клеток, где белок встраивается в мембрану и начинает работать как хлорный канал. Работа этого канала отсутствует при муковисцидозе и ведет к развитию проявлений заболевания. Таким образом, ранняя диагностика и раннее начало лечения дают возможность профилактировать развитие заболевания. Первые изменения в легких пациента начинаются в возрасте около 3-х месяцев, нарушается мукоцилиарный клиренс (очистка легких), а с 2-х лет активно прогрессирует колонизация бактериями бронхов, которая в будущем может вызвать изменения в ткани легкого. Международные исследования показывают, что бронхоэктазы (структурные изменения в легких) к 3-м годам увеличиваются и могут возникать у 60% пациентов. Поэтому понятно, почему следует начинать лечение как можно раньше, чтобы избежать появления клинических проявлений заболевания.
Программа неонатального скрининга стартовала в 2007 году. Прошло уже много лет, у вас накопилась статистика. Можно говорить о том, какие результаты дает эта программа, что она даст в будущем, и как она развивается?
Неонатальный скрининг при муковисцидозе показал эффективность программ ранней диагностики, раннего динамического наблюдения и лечения пациентов. По программе расширенного неонатального скрининга диагностика проводится на первые-вторые сутки от рождения ребенка. При подозрении на муковисцидоз у новорожденного производится забор крови, определяется уровень иммунореактивного трипсина. У новорожденных с подтвержденным диагнозом показатель иммунореактивного трипсина как правило повышен. На 21-28 день для тех, у кого первый тест был положительным, проба повторяется. По результатам обследования делается вывод о наличии или отсутствии заболевания.
Благодаря скринингу мы узнали истинную заболеваемость муковисцидозом – 1 на 9 000-10 000 новорожденных. Скрининг новорожденных на муковисцидоз начался в 2007 году. Частота заболевания в разных регионах России и в разные годы отличалась. В среднем в России ежегодно рождается примерно 150 больных детей, 53% от числа пациентов регистра муковисцидоза выявлено в результате неонатального скрининга, а не по клиническим проявлениям. Больные дети, выявленные в 2007 г., в настоящее время переходят из детских медицинских учреждений во взрослую сеть, а заболевание ребенка становится хроническим заболеванием взрослого.
Существенно изменились показатели здоровья детей за эти годы. Сравнение результатов функционального обследования детей, выявленных до введения программы скрининга и после ее введения, показало существенное улучшение всех контрольных показателей (функция легких возросла более, чем в 2 раза, физическое развитие детей соответствует их ровесникам, потребность в антибактериальной терапии снизилась в разы, как и инфицирование синегнойной палочкой) и, как следствие, улучшение и физического, и психологического состояния пациентов.
Что нужно знать обществу, чтобы правильно относиться к больным муковисцидозом детям и взрослым? Чем мы можем им помочь? Что мы должны услышать в словах ученых? Что надо попросить у наших политиков?
Необходимо продолжать работу по усовершенствованию неонатального скрининга за счет включения в алгоритм ДНК диагностики. Очень важно донести до пациентов информацию, что заболевание перестало быть жизнеугрожающим. В стране есть ранняя диагностика муковисцидоза и есть таргетная терапия, динамическое наблюдение для профилактики осложнений. Очень важно обследовать всех членов семьи, в том числе здоровых детей для выявления здоровых носителей «патогенных» мутаций и организации профилактики рождения больных детей в этих семьях. Теперь люди с муковисцидозом могут вести активный образ жизни и создавать семьи и получают возможность иметь здоровых детей. Современные технологии это позволяют.
Прослушать интервью можно по ссылке: https://smotrim.ru/video/2834851