Артрит позвоночника является основной причиной боли в спине, в области шеи и затылочной головной боли.
ОСТЕОАРТРИТ.
Этот наиболее частый тип заболевания позвоночника встречается обычно в старческом возрасте и может вовлекать в патологический процесс любую область позвоночника. Однако наиболее часто он поражает шейный и поясничный отделы позвоночника, что определяет локализацию симптомов. Больные часто жалуются на боль в позвоночнике, которая усиливается при движениях и почти неизменно сопровождается тугоподвижностью и ограничением движений. Такие общие симптомы, как утомление, недомогание и лихорадка, как правило, отсутствуют, и обычно боль можно устранить покоем. Тяжесть симптомов часто не соответствует рентгенографическим данным; боль может отмечаться при минимальных рентгенографических изменениях и, напротив, значительное разрастание остеофита с образованием шпоры, гребня и перемычки между позвонками можно обнаружить у больных среднего и старческого возраста, не предъявляющих жалоб. Остеоартропатические изменения в шейном отделе позвоночника и в меньшей степени в поясничном отделе могут в связи со своим местоположением приводить к сдавлению корешков спинномозговых нервов, синдрому конского хвоста, или к сдавлению спинного мозга, с развитием спондилитной формы миелопатии. Множественная спондилитная каудальная радикулопатия представляет собой другой вариант гипертрофического артрита.
Врожденное утончение канала поясничного отдела позвоночника, особенно на уровне Liv и Lv, приводит к индивидуальной предрасположенности, либо к разрыву межпозвоночного днска, либо к артрозу. Последнее состояние прогрессивно сужает переднезадний диаметр позвоночного канала и приводит к сдавливанию корешков спинномозговых нервов пояснично-крестцовых позвонков и даже к закупорке позвоночного канала. Корешки спинномозговых нервов оказываются защемлены между задней поверхностью тела позвонка и желтой связкой. За болями в пояснично-крестцовой области развивается слабость в нижней части ног, снижение голеностопного и коленного рефлексов, онемение и парестезия стоп и голеней. Выпрямление поясничной области позвоночника во время ходьбы и стояния приводит к появлению или увеличению интенсивности неврологических симптомов, а сгибание устраняет их. Клиническая картина и наличие промежутков между приступами болезни со- ответствуют так называемой перемежающейся хромоте спинного мозга. Этот диагноз можно заподозрить на основании истории болезни и рентгенографических данных, но его необходимо подтвердить миелографией, компьютерной томографией или получением изображений с помощью ЯМР, которые обнаруживают сужение канала поясничного отдела позвоночника. Декомпрессия в позвоночном канале в значительной части случаев устраняет симптомы, но к ней следует подходить с осторожностью, поскольку она может привести к нестабильности позвоночника, требующей артродеза. Каудальная радикулопатия при спондилите является поясничным эквивалентом миелопатии шейного отдела позвоночника, описанной ниже.
Каудальная радикулопатия проявляется синдромом конского хвоста.
РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ И АНКОЛОЗИРУЮЩИЙ СПОНДИЛИТ.
Артрит позвоночника может проявляться в двух разных формах: анкилозирующий (наиболее часто) и ревматоидный артрит.
Больные с анкилозирующим спондилитом (так называемый артрит Мари — Штрюмпелля) — обычно молодые люди, жалующиеся на слабую или умеренную боль, которая на ранней стадии заболевания сосредоточивается в спине и иногда распространяется на заднюю поверхность бедер. Вначале симптомы могут быть неопределенными («усталая» спина, «болезненная- спина»), поэтому диагноз в течение длительного времени установить не удается. Хотя боль часто имеет перемежающийся характер, ограничение подвижности обнаруживается постоянно, постепенно усиливается и с течением времени становится доминирующим признаком заболевания. На ранней стадии процесса этот показатель описывается как «утренняя тугоподвижность» или увеличивающаяся тугоподвижность после периодов покоя, и может отмечаться задолго до обнаружения рентгенографических признаков заболевания. Ограничение расширения грудной клетки при вдохе, болезненность при надавливании на грудину и уменьшение подвижности и сгибательные контрактуры тазобедренных суставов также имеют место. Рентгенографическими признаками заболевания являются разрушение и последующая облитерация крестцово-подвздошных сочленений, развитие синдесмофитов по краям тел позвонков с последующим образованием перемычки за счёт костного выступа с образованием характерного «бамбукового позвоночника». Весь позвоночник становится неподвижным,' часто имеет согнутую форму, при этом боль обычно притупляется. Характерно ограничение подвижности, неотличимое от такового при анкилозирующем спондилите, может сопровождать синдром Рейтера, псориатический артрит и хронические воспалительные заболевания кишечника. У больных с этими нарушениями редко обнаруживаются суставные проявления периферического ревматоидного артрита, у нях редко в патологический процесс вовлекаются тазобедренные и коленные суставы. Ревматоидный фактор обычно отсутствует, но скорость оседания эритроцитов часто увеличена, у многих больных обнаруживается антиген HLA-B27.
Изредка анкилозирующий спондилит осложняется прогрессирующими деструктивными поражениями позвоночника. Это осложнение можно заподозрить, либо когда боль возвращается после наступления неподвижности, либо когда она становится локализованной. Этиология этих повреждений неизвестна, но они могут представлять собой гиперактивную реакцию заживления перелома или излишнее образование воспалительных фиброзных тканей. Редко они могут привести к коллапсу сегмента позвоночника и к сдавлению спинного мозга. Другим осложнением тяжелого анкилозирующего спондилита является двусторонний анкилоз в месте соединения рёбер с позвоночником, который в сочетании с уменьшением высоты осевых структур грудной клетки приводит к значительному снижению дыхательной функции.
Ревматоидный артрит позвоночника обычно поражает апофизарные сочленения шейного отдела позвоночника и атлантоаксиальный сустав, затем в шее и в затылочной части головы появляется боль, ригидность и ограничение подвижности.
В отличие от анкилозирующего спондилита ревматоидный артрит редко ограничивается позвоночником и не приводит к образованию существенных меж- позвонковых перемычек. Из-за обширного поражения других суставов диагноз бывает относительно легко установить, но можно не заметить существенное вовлечение в болезненный процесс шеи..
На далеко зашедших стадиях заболевания могут развиваться смещение кпереди одного или нескольких позвонков или возникать синовит атлантоаксиального сустава и повреждать поперечную связку атланта, приводя к смещению атланта кпереди на осевой позвонок, т. е. к атланто-аксиальному подвывиху. В любом случае может развиться постепенное или внезапное опасное для жизни сдавление спинного мозга.
Для выявления смещения или подвывиха необходимо осторожно выполнить рентгено- граммы в боковой проекции в согнутом и выпрямленном состояниях.
ДРУГИЕ ДЕСТРУКТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ.
Опухолевые, инфекционные и метаболические заболевания. Метастатический рак молочной железы, легкого, предстательной железы, щитовидной железы, почек, желудочно- кишечного тракта, множественная миелома и лимфома представляют собой злокачественные опухоли, которые наиболее часто поражают позвоночник.
Поскольку их первичная локализация может ускользнуть от внимания или протекать бессимптомно, такие больные в момент обращения к врачу могут жаловаться на боль в спине. Боль обычно имеет постоянный и ною- щий характер, она часто не устраняется покоем. Ночью боль может усиливаться. На ранней стадии заболевания рентгенографические изменения могут отсутствовать, но когда они появляются, то обычно представляют собой деструктивные поражения тела одного или нескольких позвонков с небольшим или ограниченным ' вовлечением в болезненный процесс части диска, даже вопреки сдавливающему перелому. Радиоизотопное сканирование кости с использованием т [ Т с ] дифосфоната может оказать помощь в обнаружении «горячих точек», указывающих на области увеличения циркуляции крови и на реактивный остеогенез, связанный с деструктивными, воспалительными или артритными поражениями. Следует отметить, однако, что при миеломе и иногда при метастатическом раке щитовидной железы может отсутствовать увеличение активности на сканограммах костей.
ИНФЕКЦИОННОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ ПОЗВОНОЧНИКА.
Обычно является следствием заражения пиогенными микроорганизмами (стафилококки или колиподобные бактерии) или возбудителем туберкулеза, что часто трудно распознать на основании клинических данных.
Больные жалуются на подострую или хроническую боль в спине, которая усиливается при движениях, но не исчезает в состоянии покоя.
Отмечается ограничение подвижности, болезненность при надавливании над остистыми отростками вовлеченных в болезненный процесс сегментов позвоночника и боль при таком специфическом сотрясении спины, которое возникает при ходьбе на пятках. Обычно у больных отсутствует повышение температуры тела и лейкоцитоз, однако СОЭ стойко увеличена. Радиографически можно обнаружить сужение промежутка межпозвоночного диска с эрозией и деструкцией двух соседних позвонков.
Может обнаруживаться большой объём околопозвоночной мягкой ткани, указывающий на абсцесс, который при туберкулезе может спонтанно дренироваться, на достаточно.удаленном от позвоночного столба расстоянии. Помимо компьютерной томографии кости для распознавания воспаления мягких тканей или инфекционного поражения, даже когда явная деструкция кости не выявляется при рентгенографии, иногда оказать помощь в диагностике может сканирование с галлием.
Следует специально упрмянуть эпидуральный абсцесс позвоночника (обычно вызывается стафилококками), который требует срочного хирургического лечения. Он проявляется локализованной болезненностью, возникающей спонтанно и усиливающейся при простукивании и прощупывании. Температура тела, как правило, повышена, больной жалуется на тяжёлую «корешковую» боль, часто двустороннюю, быстро прогрессирующую до вялой параплегии.
При так называемых метаболических заболеваниях костей (остеопороз или остеомаляция) значительная утрата костного вещества может происходить без каких бы то ни было симптомов. Многие больные с такими состояниями, однако, жалуются на продолжительную, тупую, но не интенсивную боль в поясничной или грудной области позвоночника. Наиболее вероятно, что она происходит вслед за травмой, иногда незначительной, которая приводит к коллапсу или заклиниванию позвонка. Некоторые движения резко усиливают боль, а определенные положения тела устраняют её.
В болезненный процесс могут быть вовлечены один или большее число корешков спинномозговых нервов.
Болезнь Педжета позвоночника почти всегда протекает без боли, но может привести к сдавлению спинного мозга или корешков спинномозговых нервов вследствие вторжения в позвоночный канал или позвоночные отверстия костного выступа.
Вообще, больных, у которых предполагают злокачественное, инфекционное или метаболическое поражение позвоночника, необходимо тщательно исследовать с помощью рентгенографических методов, радиоизотопного сканирования костей, компьютерной томографии и соответствующих лабораторных проб.
