Можно дифференцировать четыре типа боли: местную, отраженную, относящуюся к корешкам спинномозговых нервов и возникающую в результате вторичного (защитного) спазма мышц.
Местная боль может быть связана с любым патологическим процессом, который затрагивает чувствительные окончания нерва или раздражает их.
Вовлечение в патологический процесс структур, которые не содержат чувствитель- ных окончаний, безболезненно.
Центральная, мозговая часть тела позвонка может быть разрушена, например опухолью, не вызывая боли, а переломы кортикального слоя или разрывы и деформации надкостницы, синовиальных оболочек, мышц, фиброзных колец и связок часто чрезвычайно болезненны. Хотя болезненные состояния часто сопровождаются припуханием пораженных тканей, последнее может не выявляться, если процесс расположен в глубоких отделах спины. Местная боль часто носит постоянный характер, но может иметь свою интенсивность в зависимости от изменения положения тела в пространстве или в связи с движением. Боль может быть острая или же ноющая (тупая), и хотя часто носит разлитой характер, всегда ощущается в пораженной части спины или около неё. Часто боль обостряется при движениях или положениях тела, которые вызывают смещение поврежденных тканей. Сильное надавливание или перкуссия поверхностно расположенных структур в области, вовлеченной в патологический процесс, обычно вызывает болезненность при надавливании, которая помогает идентифицировать локализацию повреждения.
Отражённая боль бывает двух типов: боль, которая проецируется от позвоночника в области, лежащие в пределах зон поясничных и верхних крестцовых дерматом (соответствующие области иннервации кожи), и боль, которая проецируется в позвоночник из внутренних органов таза и брюшной полости. Боль, обусловленная заболеваниями4 верхней части поясничного отдела позвоночника, обычно иррадиирует на передние поверхности бедер и голеней; боль, связанная с поражением нижних поясничных и крестцовых сегментов позвоночника проецируется в ягодичные области, задние поверхности бёдер и голеней, а иногда в стопы. Боль этого типа, несмотря на то что её источник расположен глубоко, носит продолжительный, тупой характер, не слишком интенсивна и довольно рассеянная, имеет склонность временами проецироваться в поверхностные слои.
В целом отраженная боль соответствует интенсивности местной боли в спине.
Другими словами, воздействия, которые изменяют характер локальной боли, обладают подобным действием на отраженную боль, хотя и не таким выраженным, как при затрагивающей корешки спинномозгового нерва («корешковой») боли.
Отраженную боль можно спутать с болью, обусловленной заболеваниями внутренних органов, но последнюю обычно описывают как «глубокую», имеющую склонность распространяться (иррадиировать) из брюшной полости в спину.
На боль, возникшую в результате поражения внутренних органов, обычно не влияют движения позвоночника, она не уменьшается в лежачем положении и может ме- няться под влиянием активности участвующих в болезненном процессе внутренних органов.
Относящаяся к корешкам спинномозговых нервов («корешковая») боль имеет некоторые черты отраженной боли, но отличается своей большей интенсивностью, дистальным (периферическим) распространением, ограничением пределами корешка и условиями, которые ее вызывают.
Механизм этой боли заключается в искривлении, растяжении, раздражении или сдавливании корешка спинномозгового нерва, чаще расположенного центрально по отношению к внутрипозвоночному отверстию. Хотя сама по себе боль часто имеет ноющий или продолжительный, тупой, не слишком интенсивный характер, различные вмешательства, которые увеличивают раздражение корешков, могут значительно усиливать ее, вызывая появление боли колющего или режущего характера.
Почти всегда распространение боли происходит в направлении от центральной части спины (от позвоночника) к какому-либо участку нижней конечности.
Кашель, чиханье или напряжение относятся к характерным факторам, усиливающим боль, но, поскольку могут также сотрясать или изменять положение позвоночника, они с таким же успехом влияют и на местную боль.
Любое движение, которое вызывает растяжение нерва, например наклон при разогнутых коленях или подъём выпрямленной ноги, при заболевании нижней части поясничного отдела позвоночника вызывает боль, связанную с корешками спинномозгового нерва; сжатие яремной вены, которое увеличивает давление спинномозговой жидкости (СМЖ) и может вызывать смещение положения или изменения давления на корешок, обладает подобным действием. Корешки Liv и Lv, а также Si, которые дают начало седалищному нерву, обусловливают боль, которая распространяется в основном вниз на задние поверхности бедер, на заднебоковые и переднебоковые поверхности голеней и в стопы (по ходу седалищного нерва), так называемая ишиалгия. Покалывание, парестезии (спонтанно возникающие неприятные ощущения онемения, покалывания, жжения) или снижение чувстви- тельности кожи, болезненность кожи и напряжение по ходу нерва обычно сопровождают боль, относящуюся к корешку спинномозгового нерва. Если в патологический процесс вовлечены двигательные волокна переднего корешка спинномозгового нерва, то могут возникать утрата рефлекса, слабость, атрофия (ослабление функции), фасцикулярные судорожные сокращения (непроизвольные подёргивания отдельных пучков мышечных волокон) и изредка застойный отёк.
Боль, возникающая в результате мышечного спазма, обычно упоминается в связи с местной болью. Мышечный спазм может быть связан со многими болезненными состояниями позвоночника и- может вызывать значительные нарушения нормального положения тела. Хроническое напряжение мышц может вызвать ноющую, а иногда и судорожную боль.
Она может в этом случае ощущаться как напряжение крестцово-позвоночных и ягодичных мышц, а прощупывание обнаруживает, что боль локализована именно в этих структурах.
Другие боли часто неопределенного происхождения иногда описываются больными с хроническим заболеванием нижней части спины. Ощущение мышечного напряжения, судорожного подергивания, разрывающая, пульсирующая или колющая боли в голенях или чувство жжения или холода, подобно парестезиям и онемению, должны всегда наводить врача на мысль о возможности заболевания спинномозговых нервов или их корешков.
Помимо того, что нужно уметь оценить характер и локализацию боли, необходимо определить факторы, которые усугубляют и устраняют ее, ее постоянство, интенсивность в лежачем положении больного и её подверженность влиянию таких стереотипных факторов, как сгибание туловища вперёд, кашель, насморк и напряжение.
Часто наиболее существенное диагностическое значение имеют момент возникновения боли и обстоятельства, которые ее вызывают. В связи с тем что многие болезненные состояния спины являются результатом травмы, полученной во время производственной деятельности или при несчастном случае, необходимо иметь в виду возможность преувеличения больным тяжести своего состояния в целях получения возмещения ущерба или по другим личным причинам, а также в результате истерического невроза или симуляции.
ОБСЛЕДОВАНИЕ НИЖНЕЙ ЧАСТИ СПИНЫ.
При осмотре здорового позвоночника обнаруживается дорсальный кифоз и поясничный лордоз в сагиттальной плоскости, которые у некоторых людей могут быть чересчур выраженными («круглая спина»).
При нарушениях позвоночника следует внимательно изучить возможность излишней кривизны, сглаживания нормальной поясничной дуги, наличия горба (gibbus) (короткий, острый кифотический угол, обычно указывающий на перелом или порок развития позвоночника), наклонного положения или искривления таза или асимметрии около-позвоночной или ягодичной мускулатуры.
При тяжелой ишиалгии (боли по ходу воспаленного седалищного нерва) можно наблюдать вынужденное положение пораженной ноги, вероятно, уменьшающее напряжение раздраженного участка.
Позвоночник, тазобедренные суставы и нижние конечности необходимо обследовать в процессе совершения определенных движений. Попытки выяснить, как часто больной получал ушибы, не облегчают постановку диагноза.
Вместо этого значительно более важно определить, когда и при каких обстоятельствах возникает боль. Следует обратить внимание на ограничение обычных движений больного, когда он раздевается, встает или ложится.
В положении стоя движение при сгибании туловища вперед в норме вызывает сглаживание поясничного лордоза и увеличение дорсальной кривизны позвоночника. При повреждениях пояснично-крестцовой области, когда в процесс вовлечены задние связки, суставные поверхности или крестцово-остистые мышцы, и при разорванных межпозвоночных дисках поясничного отдела позвоночника охранительные рефлексы препятствуют растяжению этих структур. Как следствие этого, крестцово-остистые мышцы остаются напряженными и ограничивают движение в поясничной области позвоночника.
Тогда сгибание вперед осуществляется в тазобедренных суставах и на стыке поясничного отдела позвоночника с грудной клеткой. При заболеваниях пояснично-крестцовых сочленений и корешков спинномозговых нервов больной наклоняется вперед таким образом, чтобы избежать напряжения мышц сухожилий, ограничивающих с боков подколенную ямку, перекладывая основную нагрузку на таз.
При односторонней «ишиалгии» с увеличением кривизны в сторону поврежденной стороны поясничные и пояснично-крестцовые движения сопровождаются ригидностью мышц, болезненностью движений, и сгибание осуществ- ляется в основном за счёт тазобедренных суставов; при определенных условиях колено на пораженной стороне может быть согнуто для того, чтобы устранить спазм подколенных сухожилий, а таз наклонен для того, чтобы ослабить корешки пояснично-крестцовых спинномозговых нервов и седалищного нерва.
При одностороннем напряжении связок или мышц наклон в противоположную сторону усиливает боль из-за натяжения и повреждения тканей. Кроме того, при боковых повреждениях межпозвоночных дисков изгиб позвоночника в сторону повреждения ограничен.
При заболеваниях нижней части позвоночника сгибание в положении сидя с согнутыми тазобедренными суставами и коленями можно обычно легко выполнить вплоть до приведения колен в соприкосновение с грудной клеткой. Причина заключается в том, что сгибание колена ослабляет напряжение подколенных сухожилий и также устраняет натяжение седалищного нерва.
При пояснично-крестцовых поражениях и ишиалгии пассивное сгибание пояоницы в положении лежа на спине вызывает слабую боль и не ограничено, пока подколенные сухожилия расслаблены и нет растяжения седалищного нерва. При заболевании пояснично-крестцового и поясничного отделов позвоночника (например, при артритах) пассивное сгибание тазобедренных суставов происходит свободно, несмотря на то что сгибание поясничной области позвоночника может быть затруднено и болезненно. Пассивный подъем прямой, не согнутой в колене ноги (возможен у большинства, здоровых людей до 80—90°, за исключением лиц, которые имеют необычайно тугие подколенные сухожилия, ограничивающие
с боков подколенную ямку) подобно наклону вперед в положении стоя с выпрямленными ногами приводит к растяжению седалищного нерва и его корешков, вызывая боль.
Она также может возникать при переднем вращении таза вокруг поперечной оси, увеличивающем нагрузку на пояснично-крестцовое сочленение и таким образом вызывающем боль, если этот сегмент поражен артритом или другим патологическим процессом. Следовательно, при заболеваниях пояснично- крестцовых сочленений и корешков лояснично-крестцовых спинномозговых нервов это движение ограничено на пораженной и в меньшей степени на противоположной стороне тела. Симптом Ласега (боль и ограничение подвижности при сгибании тазобедренного сустава при разогнутом колене) может оказать помощь в диагностике этого состояния. Подъем здоровой выпрямленной ноги может также вызывать контралатеральную (локализованную на противоположной стороне) боль, но меньшей интенсивности, и некоторые авторы считают, что она является признаком более серьезного поражения, а именно вытеснения фрагмента межпозвоночного диска, а не просто его пролабирования (выпадения) или протрузии (выпячивания). Важно помнить, однако, что вызванная боль всегда иррадиирует в пораженную сторону тела вне зависимости от того, какая нога согнута.
Переразгибание наилучшим образом выполняется у находящегося в положении стоя или лежащего на животе больного.
Если состояние, вызывающее боль в спине, носит острый характер, то может оказаться затруднительным выпрямить позвоночник в положении стоя. Больной с напряжением в пояснично- крестцовой области или с заболеванием межпозвоночного диска обычно может разогнуть или переразогнуть позвоночник без усиления боли.
Если повреждение локализовано в верхних поясничных сегментах позвоночника или если имеется активный воспалительный процесс или перелом (трещина) тела позвонка или задних структур позвонка, то переразгибание может быть значительно затруднено.
ПАЛЬПАЦИЯ И ПЕРКУССИЯ ПОЗВОНОЧНИКА.
Пальпация и перкуссия позвоночника относятся к заключительным стадиям исследования. Предпочтительно пальпировать сначала те области, которые заведомо не могут служить источником боли.
Проводящий обследование врач всегда должен знать, какие структуры могут пальпироваться.
Локальная болезненность при надавливании редко обнаруживается при заболевании позвоночника, поскольку структуры, затронутые болезненным процессом, расположены настолько глубоко, что они редко вызывают болезненность при поверхностной пальпации. Слабая поверхностная или плохо локализованная болезненность при пальпации свидетельствует только о болезненном процессе в пределах пораженного сегмента поверхности тела, т. е. дерматома (область иннервации кожи именно этим нервом).
Болезненность при надавливании на область. реберно-позвоночного угла часто указывает на заболевание почек, надпочечников или на повреждение поперечных отростков Li или Ln. Повышенная чувствительность при пальпации поперечных отростков других поясничных позвонков, так же как и лежащих над ними крестцово-остистых мышц, может указывать на перелом поперечного отростка позвонка или о напряжении мышц в местах их прикрепления. Болезненность при пальпации остистого отростка позвонка или усиление боли вследствие мягкой перкуссии могут считаться неспецифичными признаками, но часто указывают на повреждение межпозвоночного диска в его центральной части, на воспаление (как при инфекции диска) или на перелом. Болезненность при надавливании в области суставных поверхностей между Lv и Si свидетельствует о заболевании пояснично-крестцового межпозвоночного диска.
Она также часто встречается при ревматоидном артрите (инфекционное неспецифическое, прогрессирующее, деформирующее воспаление сустава).
При пальпации остистого отростка важно отметить любое отклонение его в боковой плоскости (что может служить признаком перелома или артрита) или в переднезадней плоскости. Смещение остистого отростка вперед на «шаг» может оказаться важным диагностическим критерием спондилолистеза (смещение позвонка кпереди относительно нижележащего позвонка).
Обследование брюшной полости, прямой кишки и органов таза, а также оценка состояния периферической сосудистой системы являются важными составными частями обследования больного с жалобами на боли в нижней части спины и ими не следует пренебрегать. Они могут свидетельствовать о заболевании сосудов, внутренних органов, наличии опухоли или воспаления, которые могут простираться до позвоночника или вызывать боль, которая отражается в эту область.
Наконец, необходимо провести тщательное неврологическое исследование, обратив особое внимание на изменения двигательных, рефлекторных и чувствительных функций в особенности нижних конечностей.
